徐 洪 閆 潁 黃曉蓉 孫路強 陳 嵐 袁雨來

（1.四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610500；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都，610075；4.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

開放性損傷在骨科較為常見，近些年來車禍及機械絞榨等創(chuàng)傷中伴大面積皮膚軟組織缺損者不斷增長，其中四肢尤為多見，由于該病造成的創(chuàng)傷面積大且嚴重，多同時伴有骨折，內(nèi)臟損傷，對伴有骨、肌腱等組織外露的嚴重毀損傷創(chuàng)面者，需要組織覆蓋保護創(chuàng)面并控制創(chuàng)面感染［1］等特點，使得該類疾病難度較大，傳統(tǒng)治療方法治療時間長、費用高、發(fā)生感染等并發(fā)癥幾率高［2］。筆者采用五黃液聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療肢體開放性損傷伴皮膚缺損40例取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材第8版《外科學(xué)》對創(chuàng)傷中開放性損傷的診斷標準［3］；車禍及其他外傷所致開放性損傷伴皮膚缺損者；年齡18～65歲患者。排除標準：伴有胸腹腔臟器損傷、失血性休克、顱腦損傷昏迷患者；孕婦或伴糖尿病患者；合并肝腎功能不全的患者；合并有精神系統(tǒng)疾患者；合并免疫系統(tǒng)疾患者；合并電解質(zhì)紊亂者；不愿意接受該治療方案患者。

1.2 臨床資料 將新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科2016年1月至2017年12月收治肢體開放性損傷伴皮膚缺損患者80例按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各40例。兩組性別、年齡、受傷部位、致傷原因等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料情況比較

1.3 治療方法 1）開放性損傷基礎(chǔ)治療與創(chuàng)面清創(chuàng)VSD治療。兩組均予開放性損傷基礎(chǔ)治療與創(chuàng)面清創(chuàng)VSD治療。做好術(shù)前相關(guān)準備，術(shù)前使用克林霉素0.6 g/劑。麻醉成功后，取仰臥位，傷肢創(chuàng)面以雙氧水及0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，用無菌毛刷蘸無菌肥皂液刷洗創(chuàng)口周圍皮膚，其后生理鹽水沖洗，反復(fù)3遍。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。（1）術(shù)中用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液、碘伏反復(fù)沖洗徹底清創(chuàng)；（2）去除皮緣及周圍深層壞死組織和異物，用游標卡尺測量出創(chuàng)面缺損面積，留取部分創(chuàng)口取出皮下組織；（3）伴骨折者清理皮緣周圍失活組織，對于有不穩(wěn)定骨折者，術(shù)中直視下對骨折復(fù)位，四肢干骨骨折可先局部用螺釘克氏針固定患者粉碎骨塊然后復(fù)位外固定支架固定，其中手足部骨折予克氏針固定骨折，在有足夠肌肉的缺損骨外露區(qū)，將肌皮瓣轉(zhuǎn)瓣或牽拉縫合覆蓋骨折端。其創(chuàng)面再予VSD敷料，確定封閉性良好不漏氣，連接引流管與負壓引流裝置，無菌敷料包扎，負壓值維持在-25～-30 kPa［4］。 術(shù)后再用克林霉素 0.6 g/劑。 2）治療組后續(xù)治療。五黃液100 mL加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中，術(shù)后即刻將該混合液經(jīng)輸液管以20滴/min的速度勻速滴入負壓沖洗管進行灌洗，維持-25～-30 kPa持續(xù)負壓吸引，于第7日拆除VSD，觀察測量創(chuàng)面縮小情況，肉芽組織、上皮組織生長情況，并再次留取肉芽組織標本，更換VSD至創(chuàng)面可行二期植皮或創(chuàng)面愈合。五黃液制備方法：將血竭 1500 g，乳香 1200 g，沒藥1200 g，姜黃 1000 g，天花粉 1000 g，黃連 800 g，黃柏800 g，白芷 800 g，梔子 600 g，天南星 600 g，生甘草500 g等，加水熬制3次，每次30 min，3次液體混勻，過濾，蒸餾滅菌，然后裝罐備用。3）對照組后續(xù)治療。直接用0.9%氯化鈉注射液500 mL術(shù)后經(jīng)輸液管以20滴/min的速度勻速滴入負壓沖洗管進行灌洗，維持-25～-30 kPa持續(xù)負壓吸引，其余方法及觀察同治療組。

1.4 觀察項目 兩組患者治療效果、平均恢復(fù)時間（肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間）、感染率、VSD使用次數(shù)、二期植皮平均時間、平均住院費用。2）免疫組織化學(xué)檢測：用S-P法進行免疫組織化學(xué)染色、光學(xué)顯微鏡觀察檢測創(chuàng)緣組織所取標本血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）表達（3次標本為治療前、治療7 d VSD取出時，治療最后1次VSD取出時）。

1.5 療效標準 優(yōu)：創(chuàng)口甲級愈合，有骨折者骨折解剖復(fù)位，臨床及放射檢查示骨折愈合良好，患肢功能完全或基本恢復(fù)。良：創(chuàng)口甲級愈合，有骨折者骨折達功能復(fù)位，臨床及放射檢查示骨折骨性愈合，患肢功能活動輕度受限，但不影響日常生活。可：傷口延遲愈合或愈合不良，有骨折者骨折對位對線欠佳，臨床及放射檢查示骨折力線不佳或骨折延遲愈合，患肢功能活動受限，影響生活但日常生活能自理。差：傷口不愈合或伴感染，有骨折者骨位差，臨床及放射檢查示骨不連或者延遲愈合，有明顯的患肢功能活動受限，嚴重影響生活且日常生活不能自理。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）／總例數(shù)×100%［5］。1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0.05）；治療組出現(xiàn)3例不同程度患肢功能受限，對照組組出現(xiàn)9例，治療組致殘率低于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后臨床指標比較 見表3。各指標比較治療組使用VSD次數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組患者二次手術(shù)率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組平均恢復(fù)時間、肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間，二期植皮時間顯著短于對照組（P＜0.05）；觀察組患者平均住院費用明顯低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后各項臨床指標比較

2.3 兩組創(chuàng)緣組織中VEGF水平比較 見表4。治療前兩組VEGF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后治療組VEGF水平顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組創(chuàng)緣組織中VEGF水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組創(chuàng)緣組織中VEGF水平比較（ng/L，±s）

組 別 治療第1次拆除VSD時（治療第7天）治療最后拆出VSD時治療組 0.39±0.05△ 0.48±0.06△△對照組 0.18±0.07 0.21±0.03 n 治療前40 0.15±0.01 40 0.16±0.01

3 討 論

中醫(yī)學(xué)在治療肢體開放性損傷伴皮膚缺損上有豐富的臨床經(jīng)驗積累。該五黃液由生肌散合如意金黃散加減而來，兩方均出自明代陳實功《外科正宗》，生肌散具有活血化瘀、解毒鎮(zhèn)痛、祛腐生肌功用；如意金黃散消腫止痛，用于跌撲損傷效佳，《外科正宗》稱其“治癰疽發(fā)背、諸般疔腫、跌撲損傷……丹毒，凡外科一切諸般頑惡腫毒”［6］，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)生肌散具有抗炎消腫，促進肉芽組織形成，刺激毛細血管再生從而促進創(chuàng)面愈合的作用［7］，如意金黃散具有抗炎止痛，減輕水腫等作用［8］。中醫(yī)學(xué)認為創(chuàng)面不易愈合主因是“淤血不去、新血不生”［9］。五黃液故以活血定痛、生肌斂瘡的血竭與活血止痛、消腫生肌的乳香、沒藥為君，清熱生津，排膿消腫之天花粉及行氣破瘀、通經(jīng)止痛之姜黃共為臣，黃連、黃柏、梔子清熱解毒，白芷、天南星散結(jié)定痛為佐，生甘草解毒為使共奏活血祛瘀、消腫止痛、解毒生肌等功效，血竭作為傷科要藥，能抗氧化、抗菌，在創(chuàng)面局部可促進表皮細胞爬行及增殖、VEGF表達，通過新生毛細血管形成以及成纖維細胞增殖和分泌細胞外基質(zhì)等機理達到生肌作用［10］?！侗静菥V目》云“乳香香竄，入心經(jīng)，活血定痛，故為癰疽瘡瘍、心腹痛要藥”。藥理研究發(fā)現(xiàn)乳香具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗?jié)兊刃Ч?1］，沒藥具有抗菌、鎮(zhèn)痛、保護黏膜及肝臟等作用［12］，姜黃現(xiàn)代研究表明姜黃素為其主要有效成分，具有鎮(zhèn)痛、顯著抗炎［13］、抗氧化［14］等多方面作用，在治療創(chuàng)傷、OA等骨傷科疾病方面療效明顯［15］。天花粉具有抗炎、抗病毒等多種藥理作用［16］，五黃液應(yīng)用于創(chuàng)面表現(xiàn)出明顯抗炎，促進創(chuàng)面肉芽組織生長的作用，研究發(fā)現(xiàn)五黃液可使血管內(nèi)皮生長因子增多，表皮生長能力增強，傷口中央可長出皮島，加快創(chuàng)面修復(fù)。

VSD技術(shù)是由德國Fleischmann首創(chuàng)，我國裘華德［17］教授等率先引入，在治療開放性損傷中可以使?jié)B出液及壞死組織排出，保持創(chuàng)面清潔干燥，防止創(chuàng)口及骨感染發(fā)生。VSD技術(shù)可有效去除創(chuàng)面乳酸及抵消創(chuàng)面離心性作用力讓創(chuàng)面快速修復(fù)。但單純VSD治療需多次手術(shù)，堵塞率高，感染機率大，造成住院時間長，治療費用高。使用五黃液聯(lián)合VSD的治療方法增加了藥物與創(chuàng)面的作用時間，促進滲出物及壞死組織排出，借助稀釋及沖刷作用可以防止泡沫材料微孔和引流管堵塞的發(fā)生，抗炎抑菌及生肌作用效果確切，臨床療效滿意。

觀察發(fā)現(xiàn)五黃液聯(lián)合VSD治療更能促進創(chuàng)面愈合可能與其刺激創(chuàng)面肉芽組織VEGF表達有關(guān)。創(chuàng)面修復(fù)愈合主要分為局部炎癥反應(yīng)期，細胞增殖分化和肉芽組織形成期，組織重建期。血管再生是創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，創(chuàng)口愈合速度取決于肉芽組織的生長情況，肉芽組織生長依賴于血管再生能力，VEGF是血管再生的關(guān)鍵生長因子，VEGF表達的程度對傷口的愈合有顯著影響。本試驗治療組和對照組治療前檢測VEGF無顯著差異，使用五黃液治療后治療組肉芽組織中VEGF明顯高于對照組，并且促進創(chuàng)面愈合主要體現(xiàn)在細胞增殖分化和肉芽組織形成階段，由此可見五黃液聯(lián)合VSD治療加速了創(chuàng)面修復(fù)可能是刺激創(chuàng)面肉芽組織VEGF表達加速所致。