張海罡，謝小偉，吳 宏

相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)切口小、損傷小、出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，是許多患者優(yōu)先選擇的手術(shù)方法，但患者術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)切口疼痛、膈下疼痛、肩部疼痛或季肋部疼痛。腹腔鏡術(shù)后疼痛多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效藥物[1]，但阿片類藥物具有呼吸抑制等副作用。羥考酮是一種強(qiáng)效阿片類受體激動(dòng)劑，其呼吸抑制、免疫抑制及成癮性較其他類阿片類藥物輕，已廣泛用于各類外科手術(shù)。但其用藥指南目前尚不明確，且其半衰期較短，圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)靜脈注射會(huì)產(chǎn)生不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]，目前尚無不同時(shí)間點(diǎn)靜脈注射羥考酮對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究。因此，本研究比較了不同時(shí)點(diǎn)靜脈注射羥考酮對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床選擇合適時(shí)機(jī)注射給藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇西電集團(tuán)醫(yī)院2012年1月～2017年12月收治的腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者84例，其中男 49 例，女 35 例，年齡 35～76（47.6±10.4）歲，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)別。排除嚴(yán)重肝、腎、凝血功能異常、有精神疾病史者及阿片類藥物成癮者。根據(jù)入院先后順序進(jìn)行分組：2012年1月～2014年1月收治的為A組（27例），2014年2月～2015年6月收治的為B組（29例），2015年7月～2017年12月收治的為C組（28例），3組的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，對(duì)本研究充分知情同意，簽署同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治藥方法 患者入室后均開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血壓和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖，1～2 mg/kg丙泊酚，0.5 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨，之后氣管插管后行機(jī)械通氣，維持 VT 6～8 ml/kg，PCO235～45 mmHg。麻醉維持：吸入1～1.5 MAC七氟醚，必要時(shí)靜脈注射0.05 mg/kg的維庫溴銨。術(shù)畢前30 min給予肌松藥；術(shù)畢前20 min調(diào)整七氟醚MAC為0.8；手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟醚?；颊呋謴?fù)自主呼吸后，給予0.04 mg/kg新斯的明及0.1 mg/kg阿托品；患者意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。拔管后20 min均連接鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛：將2 μg/kg舒芬太尼和12 mg昂丹司瓊?cè)苡?00 ml生理鹽水后入泵。自控泵設(shè)置：負(fù)荷劑量為5 ml，輸注速率為2 ml/h，鎖定時(shí)間為15 min，追加劑量為0.5 ml/次。

A組在切皮前10 min、B組在縫皮前10 min、C組在拔管后，分別單次靜脈注射0.1 mg/kg羥考酮。1.3 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后1 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5），對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度 VAS評(píng)分（總分為0～10分，分值越大，痛感越強(qiáng)）、鎮(zhèn)靜程度Ramsay評(píng)分（總分為1～6分，分值越大，鎮(zhèn)靜程度越深）、舒適度（BCS）評(píng)分（評(píng)分為 1～4 分，評(píng)分越高，舒適度越差）。并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后24 h的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭昏嗜睡及惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay及BCS評(píng)分比較 C組T1、T2時(shí)的VAS評(píng)分均明顯高于A、B組，B組T3時(shí)的VAS評(píng)分均明顯低于A、C組（P＜0.05）；A、C組T3時(shí)VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T4、T5時(shí) 3組間 VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。T1、T2時(shí) A、B 組的 Ramsay和BCS評(píng)分均明顯高于 C 組（P＜ 0.05），T3～T5時(shí) 3組間Ramsay和BCS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組術(shù)后不良反應(yīng)比較 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

3 討論

目前臨床上常用的預(yù)先鎮(zhèn)痛藥物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布納等非甾體鎮(zhèn)痛藥。赫蘭蓄等[3]研究表明：羥考酮有預(yù)先鎮(zhèn)痛的作用，切皮前10 min靜脈注射羥考酮用于開腹結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較縫皮前10 min靜脈注射羥考酮好。預(yù)先鎮(zhèn)痛是否在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后疼痛也存在相似結(jié)果，尚無研究。有研究表明，對(duì)于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者，單次注射 0.05、0.1、0.15 mg/kg 的羥考酮時(shí)，0.1 mg/kg羥考酮可有效降低患者術(shù)后疼痛，且不良反應(yīng)較輕。因此，本研究選擇0.1 mg/kg作為羥考酮的注射劑量[4]。

表13組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay及BCS評(píng)分比較

表23組術(shù)后不良反應(yīng)比較［n（%）］

本研究數(shù)據(jù)表明，C組T1（術(shù)后1 h）、T2時(shí)（術(shù)后4 h）的VAS評(píng)分均明顯高于A、B組，表明拔管后再靜脈注射羥考酮鎮(zhèn)痛效果較開皮前10 min及縫皮前10 min差，可能是由于手術(shù)對(duì)機(jī)體的傷害性刺激會(huì)釋放致痛物質(zhì)，此類物質(zhì)引起機(jī)體中樞、外周傷害性感受器致敏，導(dǎo)致疼痛閾值降低，對(duì)刺激反應(yīng)增強(qiáng)，此過程一旦開始便很難逆轉(zhuǎn)[5]。此外，拔管時(shí)患者已處于急性疼痛期，此時(shí)注入羥考酮難以逆轉(zhuǎn)機(jī)體的疼痛感覺。而B組T3時(shí)（術(shù)后8 h）的VAS評(píng)分低于A組，表明縫皮前10 min靜脈注射羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于開皮前10 min，主要是由于羥考酮靜脈給藥時(shí)，起效及達(dá)峰時(shí)間均較短，其半衰期為3.45 h，而腹腔鏡開腹手術(shù)時(shí)間為3 h左右。因此，開皮前10 min靜脈注入羥考酮，藥物較早地進(jìn)入了半衰期，術(shù)后8 h時(shí)鎮(zhèn)痛作用已逐漸消退，所以，開皮前10 min對(duì)術(shù)后8 h時(shí)的鎮(zhèn)痛效果較縫皮前 10 min差。 T4（術(shù)后 12 h）及 T5（術(shù)后 24 h）時(shí) 3組VAS評(píng)分差異不大，主要是由于羥考酮鎮(zhèn)痛作用時(shí)間有限，術(shù)后12 h后鎮(zhèn)痛作用已較弱，因此，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

T1、T2時(shí) A、B組的 Ramsay及 BCS評(píng)分明顯高于C組（P<0.05），表明切皮前10 min及縫皮前10 min靜脈注射羥考酮對(duì)患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜效果及舒適度較拔管時(shí)注射更有效。3組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明本研究3個(gè)時(shí)間點(diǎn)靜脈注射羥考酮均安全。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，縫皮前10 min靜脈注射0.1 mg/kg羥考酮，是較優(yōu)的減輕術(shù)后疼痛的給藥時(shí)間點(diǎn)。但本研究結(jié)果與赫蘭蓄等[3]的研究結(jié)果不同，可能與開腹手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡手術(shù)短有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。