張振宇 劉睿奇 王茹 李正勇 唐軍 岑瑛 馬洪升 張艷閣 許學(xué)文

(1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院美容整形/燒傷外科，四川 成都 610041； 2. 四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)中心，四川 成都 610041)

日間手術(shù)是借鑒歐美發(fā)達國家醫(yī)療運行的經(jīng)驗，將其引入后與我國國情相結(jié)合，逐步開展的具有高效、節(jié)約和價廉等特點的新型手術(shù)治療模式[1-3]。目前國內(nèi)已經(jīng)報道在兒外科、普外科、血管外科和眼科等科室的多種疾病中應(yīng)用日間手術(shù)模式[4-8]，獲得了與傳統(tǒng)治療模式一樣的治療效果，同時顯著地降低了住院時間，提高住院床位周轉(zhuǎn)，并減少了醫(yī)療總費用，尤其是藥物費和治療費，具有節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)療效率和優(yōu)化衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)等多重優(yōu)勢。在整形外科使用硬化劑注射術(shù)治療體表血管瘤時，術(shù)中需要超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確穿刺，且圍手術(shù)期需要檢測患者生命體征及局部病灶治療后變化，急需引入日間手術(shù)模式，在保證治療效果的前提下，不斷提高注射治療體表血管瘤的醫(yī)療效率，減輕患者負(fù)擔(dān)。依托華西醫(yī)院建立的日間手術(shù)中心，我科通過申請審批開展日間體表血管瘤超聲引導(dǎo)下硬化劑注射術(shù)，通過與傳統(tǒng)住院治療模式進行比較，探討日間模式的有效性、安全性和臨床效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我科自2015年6月～2017年10月共收治符合日間體表血管瘤超聲引導(dǎo)下硬化劑注射術(shù)患者73例(日間組)，男性28例，女性45例，年齡18～62歲，中位年齡36歲；病變位于頭面部40例，軀干及會陰部25例，肢體部8例。另外納入2010年6月～2014年12月按照傳統(tǒng)診療模式收治的血管瘤患者86例作為傳統(tǒng)組，男性33例，女性53例，年齡17～63歲，中位年齡37歲；病變位于頭面部47例，軀干及會陰部29例，肢體部10例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①整形外科?？崎T診評估具有行血管瘤硬化劑注射術(shù)的指征；②麻醉門診評估風(fēng)險：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)標(biāo)準(zhǔn)選擇<Ⅱ級，無明顯心、肺疾病及其他器官嚴(yán)重合并癥；③近期無破潰出血、感染等合并癥；④患者有家屬陪伴，具有一定的家庭護理和照顧能力，能保持與醫(yī)院電話聯(lián)系的通暢；⑤患者及家屬理解日間手術(shù)過程和利弊，愿意接受日間手術(shù)治療。為減少兩組間基本資料的差異，進入本研究比較分析的傳統(tǒng)診療模式組的納入標(biāo)準(zhǔn)也滿足上述條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管瘤位于非肢端部位；②高危嬰兒或早產(chǎn)兒，按照ASA標(biāo)準(zhǔn)評估為Ⅲ-Ⅳ級、且病情不穩(wěn)定的患者；③患者年齡<18周歲且無法定監(jiān)護人陪同治療，年齡≥65周歲；④不接受日間手術(shù)治療模式。對于排除的患者，如果符合傳統(tǒng)的擇期手術(shù)治療模式，可安排行入院治療。

1.3 日間手術(shù)診療流程

1.3.1 門診預(yù)約 血管瘤患者經(jīng)專科門診確診后進一步進行篩選，符合血管瘤日間手術(shù)指征的病例進行術(shù)前檢查與手術(shù)宣教；對于篩選或術(shù)前檢查不符合血管瘤日間手術(shù)條件者，再由血管瘤亞專業(yè)組的專家門診進行術(shù)前評估，再次不符合者行入院擇期手術(shù)治療。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、輸血前全套和血型、心電圖、正位胸片、血管瘤局部彩超等常規(guī)檢查，用以初步評估患者圍手術(shù)期的安全性和血管瘤疾患的嚴(yán)重程度。存在心肺合并癥的患者，需進一步檢查并?？茀f(xié)助治療，保證患者情況能夠滿足日間手術(shù)的麻醉和安全需求。糖尿病患者需控制空腹血糖在7mmol/L以下。對于存在特殊合并癥的患者，若需個體化治療，聯(lián)系相關(guān)科室共同診治。術(shù)前2h病灶皮膚表面涂抹利多卡因乳膏并用保鮮膜覆蓋。

1.3.3 手術(shù)過程 麻醉方式選擇局部浸潤麻醉。在超聲引導(dǎo)下，在血管瘤病灶部位穿刺并注入硬化劑治療，根據(jù)病變范圍及大小選擇單點或多點注射，注射完畢拔除穿刺針，壓迫5～10分鐘止血，無菌敷料適當(dāng)加壓包扎。

1.3.4 術(shù)后監(jiān)測及并發(fā)癥處理 所有患者術(shù)后均需觀察傷口有無血腫或滲血等情況，評價患者術(shù)后疼痛情況，必要時予以鎮(zhèn)痛治療。若出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥如：切口滲血或血腫形成，可予以壓迫或縫扎止血。出院前常規(guī)更換傷口敷料，評估病灶及傷口愈合情況，確認(rèn)病灶局部無活動性出血且傷口愈合良好后予以出院。若不符合出院條件，則轉(zhuǎn)入住院部繼續(xù)治療。

1.4 術(shù)后隨訪 囑患者術(shù)后1個月左右常規(guī)門診隨訪，對于行多次注射治療患者提前預(yù)約下次日間注射治療的時間，并按照日間預(yù)約模式及術(shù)前檢查流程優(yōu)先安排。術(shù)后7天，3個月和12個月電話隨訪，如有病情變化可增加隨訪頻次，并優(yōu)先安排再次就診。

1.5 比較指標(biāo) ①治療結(jié)果：治療成功率及治療后復(fù)發(fā)率，術(shù)后切口活動性出血、感染等并發(fā)癥；②經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)：平均住院時間和平均住院費。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料 兩組在性別構(gòu)成、中位年齡和治療前合并癥占總?cè)藬?shù)比(如高血壓、糖尿病)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1日間組和傳統(tǒng)組間一般資料比較[n(×10-2)]

Table1Comparisonofgeneraldatabetweendaysurgeryandtraditionalgroups

組別性別構(gòu)成男女中位年齡(y)合并癥占比日間組2845360.137(10/73)傳統(tǒng)組3353370.140(12/86)

注：與傳統(tǒng)組比較，性別構(gòu)成、中位年齡和治療前合并癥占總?cè)藬?shù)比，P>0.05

2.2 治療效果 所有病例治療后隨訪6～24個月，兩組接受治療后，血管瘤病情發(fā)展均得到抑制，病灶縮小萎縮消失，隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，見圖1；兩組病例均無術(shù)后活動性出血、皮膚感染及壞死現(xiàn)象。

圖1日間模式治療左顴部血管瘤患者

Figure1Patientwithleftzygomatichemangioma,beforethetreatmentofdaytimemode(left,redarrowindicatedlesionlocation),follow-upatthe12thmonthafter3timestherapy(right)

注：A、B為治療前(病灶位于紅色箭頭外)；C、D為治療3次第12月

2.3 住院費用及時間 兩組平均住院時間明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；住院總費用降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

Table2Comparisonofaveragelengthofhospitalstayandhospitalizationcostbetweendaysurgeryandtraditionalgroup

組別n住院時間(d)住院費用(元)日間組731.0 ± 0.0①2132.5±127.4①傳統(tǒng)組863.4 ± 0.63323.7±256.5

注：與傳統(tǒng)組比較，①P<0.05

3 討論

依托華西醫(yī)院建立的日間手術(shù)中心，我們通過申請日間手術(shù)資質(zhì)和項目，經(jīng)醫(yī)院討論審核批準(zhǔn)，開展體表血管瘤的日間手術(shù)治療模式，并且按照我院制定的日間手術(shù)的范疇[9-10]，在24h內(nèi)完成由住院手術(shù)到出院的診療過程。通過與未開展日間治療模式前的傳統(tǒng)治療組比較，患者的性別、中位年齡和術(shù)前合并癥等一般資料無明顯差異。因此，我們可將兩者的手術(shù)效果和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)進行比較，且比較后所得結(jié)果更能反映出兩種治療模式之間的真實差異，更具有科學(xué)意義。

通過比較傳統(tǒng)治療組和日間模式組的治療效果差異，我們觀察到兩組間的治療均成功且隨訪期間未見復(fù)發(fā)，說明盡管日間手術(shù)模式要求在24h內(nèi)完成出入院的診療過程，但是治療效果依然與傳統(tǒng)治療模式相似，均能達到較好的治療效果。兩組治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說明日間模式在相對有限的住院治療時間內(nèi)，治療的安全性能夠得到保障，并不會因為住院治療時間的縮短帶來治療后并發(fā)癥的數(shù)量和發(fā)生率的增多。在兩組治療效果接近的情況下，我們又比較并觀察到日間組的平均住院時間和費用均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。上述結(jié)果共同表明，開展日間體表血管瘤超聲引導(dǎo)下硬化劑注射術(shù)既能達到和傳統(tǒng)模式一致的臨床治療效果，又降低平均住院時間和費用，具有和其他疾病診療中運用日間模式相似的高效和經(jīng)濟優(yōu)勢[11-18]。

為了最大程度地發(fā)揮日間治療高效率、低花費的優(yōu)勢，我們制定了日間體表血管瘤超聲引導(dǎo)下硬化劑注射術(shù)的臨床路徑，并將整個治療步驟過程標(biāo)準(zhǔn)化?；颊哌M入日間治療模式后，按照標(biāo)準(zhǔn)中制定的流程依次完成相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作并勾選，術(shù)中常規(guī)耗材均列入表格供選擇，治療術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑、需要觀察的指標(biāo)(如：治療區(qū)域皮膚張力，色澤和有無活動性出血)均以表格形式呈現(xiàn)，既保證不遺漏，又方便及時完成手術(shù)記錄及出院病程記錄。上述模塊化措施的綜合運用，不但有效地保障實施日間模式治療血管瘤患者的安全性，而且簡化工作流程、提高治療的效率。在整形外科其他疾病，如需全麻下切除的體表皮膚軟組織腫物、嬰幼兒多指和附耳、局部脂肪堆積等的治療中，都可以制定臨床路徑，將主要診療內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，推廣應(yīng)用日間手術(shù)模式完成診療過程。希望通過在更多的常見病中運用日間診療模式，優(yōu)化提高整形外科病房整體醫(yī)療效率、縮短平均住院時間、降低住院總費用，保障醫(yī)療資源得到更加合理的配置使用。

為了保證日間模式治療的安全性和有效性，我們將加速康復(fù)外科理念[19-20]融入體表血管瘤的注射治療中，通過加強術(shù)前宣教和篩查[21]、貫穿整個治療過程的疼痛管理、嚴(yán)格的術(shù)后評估和建立多渠道的術(shù)后隨訪等措施，能有效地減輕患者圍手術(shù)期的心理和生理應(yīng)激，從而減少并發(fā)癥及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，保證治療的效果。由于體表血管瘤需要行多次硬化劑注射治療才能逐步緩解并減輕疾患，因此將日間手術(shù)治療模式和快速康復(fù)外科理念相結(jié)合，具有優(yōu)化治療流程、縮短單次治療時間、減輕硬化劑注射后病灶局部無菌性炎癥反應(yīng)引起的疼痛和不適等諸多優(yōu)勢。通過發(fā)揮上述優(yōu)勢，不但縮短患者單次治療時間和降低住院總費用，而且明顯緩解患者身心的不適和痛苦感，還增加患者就診的安全感并促進其后期恢復(fù)，有助于其更積極地配合醫(yī)務(wù)人員，堅持完成多次序貫的注射治療過程，最終通過醫(yī)患間共同協(xié)作努力達到良好的臨床治療效果，降低醫(yī)療總費用，更高效地利用醫(yī)療資源。盡管目前日間模式運用已取得較好的臨床療效，但是加強術(shù)后的隨訪和反饋系統(tǒng)建設(shè)，建立日間手術(shù)模式的質(zhì)量監(jiān)控體系[22]，仍然是我們在今后工作中需要格外重視并不斷推進的內(nèi)容。

4 結(jié)論

通過規(guī)范化管理、制定實施相應(yīng)的臨床路徑，應(yīng)用日間手術(shù)模式進行血管瘤硬化劑注射治療，不但安全可行、具有與傳統(tǒng)模式同樣的治療效果，而且能明顯縮短患者住院時間、降低住院費用，提高醫(yī)療資源的利用效率。