劉偉 趙寶輝 雷鳴 劉曉峰 李慶貴 馬曉勇

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折導(dǎo)致患者肩部嚴(yán)重受損，絕大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)受損情況嚴(yán)重。受損的原因主要是由于過(guò)大的外力撞擊在患者受到超出自身承受的沖擊時(shí)會(huì)出現(xiàn)粉碎性骨折以及軟組織被破壞的情況，臨床上對(duì)于該類骨折治療具有一定難度[1]。因此，對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折如果治療不及時(shí)可能致患者終身殘疾[2]。為提高肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折的治療效果，引用鎖定鋼板手術(shù)方法對(duì)該類患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月～2017年6月我院收治的90例肩關(guān)節(jié)炎脫位并肱骨近端骨折患者，分為研究組60例和對(duì)照組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為肩關(guān)節(jié)脫位；均為單側(cè)初次肩關(guān)節(jié)脫位；無(wú)既往外傷史[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者為陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位；多發(fā)損傷和其他影響患者日?；顒?dòng)的疾??；患有其他可能影響評(píng)分量估的疾病[4]。研究組男性32例，女性28例，年齡26～71歲，平均年齡(49.4±0.8)歲，鎖骨下脫位15例，盂下脫位19例，喙突下脫位21例合并單純性骨折5例，粉碎性骨折5例。其中16例患者是由于跌傷引起骨折，23例患者由于車禍引起骨折，10例患者是由于墜落引起骨折，11例患者是由于受打擊引起；對(duì)照組男性16例，女性14例，年齡24～72歲，平均年齡(47.5±0.8)歲，鎖骨下脫位5例，盂下脫位6例，喙突下脫位14例合并粉碎性骨折11例，單純性骨折5例。其中9例患者是由于跌傷引起骨折，15例患者由于車禍引起骨折，6例患者是由于墜落引起骨折。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均知情同意本研究，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究組采用鎖定鋼板手術(shù)方法進(jìn)行治療，患者處于仰臥體位，將軟物墊于肩部，行全身麻醉；完全顯露肩關(guān)節(jié)，注意保護(hù)患者頭靜脈。肩關(guān)節(jié)脫位的患者還要注意觀察關(guān)節(jié)盂是否空虛或內(nèi)部充滿淤血[5]。因肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂的前下方，若為粉碎性骨折近端，部分患者將會(huì)出現(xiàn)骨缺損或松質(zhì)骨塌陷的情況。因此要做好關(guān)節(jié)盂內(nèi)部的清理工作，重點(diǎn)清理軟組織和淤血。具體操作步驟如下：將肱骨頭復(fù)位至盂中，將骨折近端清理干凈后復(fù)位肩關(guān)節(jié)，當(dāng)看到大結(jié)節(jié)時(shí)即可判斷骨折復(fù)位成功。對(duì)于有骨缺損的患者，還需要加一步骨移植。肱骨頭近端通過(guò)鎖定鋼板固定，與此同時(shí)觀察關(guān)節(jié)囊，若發(fā)現(xiàn)有異物要及時(shí)清理干凈并加以修補(bǔ)。完成后患者可以對(duì)肩部進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，檢查鎖定鋼板的固定是否有效，最后閉合傷口[6]。對(duì)照組采用三葉草接骨板的手術(shù)方法進(jìn)行治療，在患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，順著三角肌開(kāi)始向外拉，經(jīng)過(guò)胸大肌并且向外拉，最后經(jīng)過(guò)頭靜脈并將其向內(nèi)拉，暴露出一定空間可以使肱骨頭完全顯現(xiàn)出來(lái)，切開(kāi)患者的關(guān)節(jié)囊，將克氏針固定好，實(shí)行骨折復(fù)位。根據(jù)患者肱骨頭的不同形狀選擇不同的三葉草接骨板，準(zhǔn)備完成后將其置入肱骨頭處，并用螺釘加以固定[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，包括功能占30分、活動(dòng)范圍占25分，疼痛占35分以及解剖位置占10分?？偡?0分以上判為優(yōu)，總分80～90分判定為良，總分70～79分判定為可以，總分在70分以下判定為差。同時(shí)對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后優(yōu)良率情況對(duì)比 研究組優(yōu)良狀況較對(duì)照組好，且術(shù)后情況差者僅4例，術(shù)后優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)結(jié)果對(duì)比 研究組術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率情況對(duì)比[n(×10-2)]Table 1 Comparison of postoperative excellent rate in the two groups

2.3 兩組治療后Neer評(píng)分比較 兩組采用不同手術(shù)方法治療后，Neer評(píng)分均有所提高，就活動(dòng)范圍、疼痛評(píng)分來(lái)說(shuō)，研究組高于對(duì)照組(P<0.05)；解剖部位和功能來(lái)看兩組患者評(píng)分差別不大(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療后并發(fā)癥 研究組術(shù)后感染情況、傷口愈合遲鈍、螺釘松動(dòng)和肱骨頭壞死例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，見(jiàn)表4。

3 討論

目前我國(guó)對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折的治療大多采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位方法，以鎖定鋼板為主流方向，肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(PHILOS)自鎖鋼板與肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)應(yīng)用較多。未采用鎖定鋼板幫助治療，患者在接受治療的過(guò)程中花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，生活質(zhì)量下降，運(yùn)動(dòng)功能受到極大影響，早點(diǎn)結(jié)束治療是一大難題[9-10]。鎖定鋼板在治療過(guò)程中不會(huì)接觸骨面，也不會(huì)大面積對(duì)其他骨面造成影響，對(duì)于骨及骨膜血運(yùn)有一定幫助[11]。鎖定鋼板還有固定作用，可以為血流的正常供運(yùn)提供保障，可使患者的骨折更快更好的恢復(fù)。另外，鎖定鋼板在用于肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折治療后，患者可以進(jìn)行一定程度的活動(dòng)，不必?fù)?dān)心骨折愈合過(guò)程中制動(dòng)導(dǎo)致的肌肉麻木僵硬[12]。對(duì)于部分關(guān)節(jié)囊損壞的患者，要進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)，這關(guān)系到早期功能鍛煉的效果，若修補(bǔ)不及時(shí)、不完善，患者很有可能面臨再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組采用的三葉草接骨板的一大缺點(diǎn)就是患者骨面和接骨板的接觸面積較大，這會(huì)對(duì)導(dǎo)致骨折部位血流運(yùn)輸受堵塞，對(duì)骨折愈合和復(fù)位影響效果惡劣，而且嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者肱骨頭缺血直至壞死，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況自然也較高。本研究結(jié)果提示我們鎖定鋼板在治療肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折較三葉草接骨板有更好的治療效果，為患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況提供保障。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果對(duì)比Table 2 Comparison of the results of the two groups

表3 兩組患者治療后Neer評(píng)分比較分)Table 3 Comparison of Neer scores in two groups after treatment

表4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of postoperative complications

本研究顯示，使用鎖定鋼板治療可以減少術(shù)中、術(shù)后的出血量，減少術(shù)中透視次數(shù)降低對(duì)患者的傷害。本研究組優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明鎖定鋼板治療肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折術(shù)后優(yōu)良率更高，患者可以得到充分的術(shù)后恢復(fù)保障。鎖定鋼板不會(huì)像傳統(tǒng)鋼板那樣借助骨間摩擦力實(shí)現(xiàn)連接，僅憑借鋼板的交鎖結(jié)構(gòu)完成[13-14]。這樣使得鋼板與骨面存在的空間更大，患者骨不會(huì)受到鋼板重量影響，在一定程度上有助于血液流動(dòng)，而且兩者無(wú)接觸可以促進(jìn)骨膜生長(zhǎng)。鎖定鋼板與螺釘進(jìn)行固定時(shí)，更加穩(wěn)定來(lái)保障鋼板穩(wěn)定存在于軟組織內(nèi)，可減少對(duì)患者骨的摩擦。在使用鎖定鋼板治療時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①采用經(jīng)皮接骨板固定術(shù)治療，將切口置于遠(yuǎn)端減少手術(shù)中帶來(lái)的創(chuàng)傷，使骨折端血液運(yùn)輸正常進(jìn)行。在三角肌胸大肌溝處進(jìn)行小切口，減少對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱摩擦，使關(guān)節(jié)囊充分包裹鋼板減少術(shù)后感染；②正確使用鎖定鋼板導(dǎo)向器，使接骨板和螺釘之間準(zhǔn)確對(duì)位；③年齡較大的患者可以采用雙皮質(zhì)固定方法增強(qiáng)固定強(qiáng)度；④手術(shù)中小心謹(jǐn)慎操作，以防對(duì)患者的腋神經(jīng)造成損傷；減少對(duì)近端組織剝離，形成僅容下鋼板大小的位置即可，保護(hù)肱骨頭近端血液供運(yùn)，避免肱骨頭缺血壞死；⑤鎖定鋼板要置于大結(jié)節(jié)下方，與結(jié)節(jié)間溝后方外側(cè)相鄰，而且在螺釘固定肱骨頭時(shí)不要穿過(guò)關(guān)節(jié)面，否則對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能造成負(fù)面影響[15-21]。

4 結(jié)論

將鎖定鋼板用于肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折的治療，Neer評(píng)分更高，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，效果令人滿意。