李丹萍 陳志昊

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 廣州 510080）

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，而軟產(chǎn)道裂傷是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一[1]。目前臨床上對(duì)于軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出血缺乏有效的止血藥物，如何預(yù)防軟產(chǎn)道裂傷及裂傷后及時(shí)縫合止血顯得尤為重要。特別是“全面二孩”政策放開(kāi)后，高齡、高危產(chǎn)婦增加[2]，軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生的幾率也相應(yīng)增加。集束化護(hù)理由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出，指在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下綜合各種因素采取的有效護(hù)理對(duì)策，可以有效提高護(hù)理效果[3]。本研究對(duì)廣州市某三甲醫(yī)院2017年下半年陰道分娩的產(chǎn)婦實(shí)施集束化護(hù)理，顯著降低了軟產(chǎn)道裂傷所致的產(chǎn)后出血，現(xiàn)將實(shí)施經(jīng)過(guò)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1—6月在我院陰道分娩的產(chǎn)婦為觀察組，年齡21～44歲（平均32.52±3.76歲），孕次平均2±0.56次，初產(chǎn)婦678例，經(jīng)產(chǎn)婦597例。孕周平均37.52±1.56周。對(duì)照組年齡22～47歲（平均31.47±3.24歲），孕次平均1.96±0.45次，初產(chǎn)婦525例，經(jīng)產(chǎn)婦570例。孕周平均37.43±1.47周。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院陰道分娩；年齡≥18歲；知情同意，自愿參加本研究；單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病者。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組：采用常規(guī)產(chǎn)檢及產(chǎn)時(shí)護(hù)理。軟產(chǎn)道裂傷致產(chǎn)后出血發(fā)生后，遵醫(yī)囑予雙管補(bǔ)液，急查術(shù)后感染組合，急生化，出凝血+DIC，予心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑應(yīng)用加強(qiáng)子宮收縮，減少出血的藥物，如縮宮素、欣母沛、巧特欣、麥角新堿等。觀察產(chǎn)婦意識(shí)、面色、精神狀態(tài)等，按稱重法、容積法、休克指數(shù)法、分娩前后血紅蛋白差值等準(zhǔn)確估計(jì)產(chǎn)后出血量。

對(duì)照組：采用集束化護(hù)理措施。孕婦產(chǎn)檢期間即評(píng)估會(huì)陰條件，包括會(huì)陰組織情況、會(huì)陰體長(zhǎng)度等，對(duì)于有陰道炎的孕婦予積極治療。孕婦臨產(chǎn)之后評(píng)估宮縮、宮頸條件，常規(guī)3～4小時(shí)陰查一次，盡量減少不必要的陰道檢查及同一次陰查期間多人同時(shí)陰查，對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展快、宮頸條件好、經(jīng)產(chǎn)婦等按需陰查。陰查時(shí)常規(guī)鋪無(wú)菌孔巾，嚴(yán)格按照操作規(guī)程避免感染。管理者加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員陰查、接生、縫合等技術(shù)的考核。醫(yī)護(hù)人員陰查時(shí)注意胎方位、宮頸條件的評(píng)估，對(duì)于宮頸水腫的孕婦指導(dǎo)孕婦在宮口開(kāi)全前避免用力，通過(guò)拉瑪澤呼吸減痛法或其他鎮(zhèn)痛措施減緩孕婦的不適，必要時(shí)予利多卡因?qū)m頸封閉。對(duì)于持續(xù)性枕后位或枕橫位的孕婦指導(dǎo)孕婦及時(shí)通過(guò)體位調(diào)節(jié)改變胎方位，并做好效果評(píng)估。第二產(chǎn)程予38～42℃的熱毛巾濕熱敷會(huì)陰部，宮縮間歇期予輕柔按摩會(huì)陰部，每次2～3分鐘[4]，并指導(dǎo)產(chǎn)婦有效用力，給予一對(duì)一分娩指導(dǎo)，避免產(chǎn)婦因用力不當(dāng)導(dǎo)致的會(huì)陰水腫及產(chǎn)程延長(zhǎng)。接生時(shí)評(píng)估胎心、會(huì)陰條件，對(duì)于有陰道內(nèi)裂、會(huì)陰水腫的產(chǎn)婦接生時(shí)注意保護(hù)好會(huì)陰。胎頭即將娩出前指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮間歇期緩慢持續(xù)用力，使胎頭緩慢沿最小徑線娩出，避免因用力過(guò)猛導(dǎo)致的軟產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷[5]。產(chǎn)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷、宮頸糜爛面滲血等。對(duì)于有陰道、宮頸裂傷或側(cè)切口出血的產(chǎn)婦，及時(shí)予縫合止血。對(duì)于引軟產(chǎn)道裂傷的其他處理同觀察組。另外，整個(gè)干預(yù)期特別是臨產(chǎn)后，助產(chǎn)士給予產(chǎn)婦有效溝通，及時(shí)解答產(chǎn)婦及家屬的困惑，建立良好的護(hù)患關(guān)系，避免產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張情緒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，軟產(chǎn)道裂傷致產(chǎn)后出血率用百分比表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

對(duì)照組軟產(chǎn)道裂傷至產(chǎn)后出血率顯著低于觀察組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。Pearson卡方檢驗(yàn)結(jié)果如表所示。

表 2017年產(chǎn)房軟產(chǎn)道裂傷致產(chǎn)后出血情況比較 [例（%）]

3.討論

二胎放開(kāi)后，高齡、高危產(chǎn)婦均有所增加，軟產(chǎn)道裂傷是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素之一。產(chǎn)后出血后再按常規(guī)處理相對(duì)較被動(dòng)，如何有效預(yù)防軟產(chǎn)道裂傷致產(chǎn)后出血是護(hù)理工作者應(yīng)解決的問(wèn)題。我院對(duì)產(chǎn)后出血資料常規(guī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)柏拉圖原理找出產(chǎn)后出血占80%的原因，以及軟產(chǎn)道裂傷因素里占80%的原因，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，鉗產(chǎn)、宮頸裂傷、陰道壁裂傷、側(cè)切口出血、軟產(chǎn)道組織彈性差等占到軟產(chǎn)道裂傷的80%以上。本研究通過(guò)2017年上半年和下半年對(duì)照試驗(yàn)，觀察組采用臨床常規(guī)護(hù)理措施，對(duì)照組從產(chǎn)檢開(kāi)始至產(chǎn)后采取一系列綜合措施如產(chǎn)前評(píng)估會(huì)陰情況、積極治療原發(fā)病、臨產(chǎn)后控制陰查次數(shù)、無(wú)菌操作、產(chǎn)時(shí)正確指導(dǎo)用力、會(huì)陰濕熱敷、會(huì)陰按摩、助產(chǎn)士有效溝通、及時(shí)快速縫合裂傷傷口、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)考核等措施減少軟產(chǎn)道裂傷致產(chǎn)后出血發(fā)生率，進(jìn)而提高產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，給予集束化護(hù)理可以針對(duì)軟產(chǎn)道裂傷的高危因素給予針對(duì)性的預(yù)防及護(hù)理，可以前瞻性的控制產(chǎn)后出血，避免產(chǎn)后出血后被動(dòng)處理。本研究取得良好效果，且方法具有可操作性，不僅提高了產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員的綜合能力，也降低了軟產(chǎn)道裂傷所致產(chǎn)后出血率，可在臨床推廣實(shí)施。