閆衛(wèi)軍 衛(wèi)建強 高彥兵 崔向紅 寧桂蘭

（呂梁市人民醫(yī)院肛腸科 山西 呂梁 033000）

利用吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolepses and hemorrhoids，PPH)主要用于治療環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔和混合痔，PPH這一術(shù)式近年來在重度混合痔的治療上得到頗為廣泛的開展，近年來已逐步成為治療重度環(huán)狀內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔的首選手術(shù)方式[1]。但是，PPH術(shù)后肛門墜脹發(fā)生率較高，常伴有肛門下墜、里急后重感，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時術(shù)后長期存在，給患者生活帶來極大困擾，越來越引起臨床重視。如何減輕患者PPH術(shù)后肛門墜脹成為目前的研究熱門[2-4]。本研究通過對患者肛塞吲哚美辛呋喃唑酮栓（其組分為：每粒含吲哚美辛7.5mg，呋喃唑酮100mg，冰片1mg，湖北東信藥業(yè)有限公司）來探討其對PPH術(shù)后肛門墜脹的療效，從而提高患者的生活質(zhì)量。報道如下。

1.資料與方法

1.1 病例選擇

選自我科從2016年1月—2018年4月間住院行PPH手術(shù)治療患者，共計112例。其中男48例，女64例；年齡27～69歲，平均（45.2±11.3）歲。隨機將其分為兩組，觀察組56例，對照組56例，兩組性別、年齡、疾病分度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者均自愿參加并簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：

（1）因痔或者直腸粘膜脫垂行PPH手術(shù)者。

（2）無糖尿病、高血壓、乙型肝炎等其它慢性器質(zhì)性疾病，無精神類疾病病史。無手術(shù)禁忌癥者。

（3）術(shù)前無肛門墜脹，里急后重感及排便不盡感者。

1.2 研究方法

手術(shù)過程：所有患者術(shù)前兩小時清潔灌腸，采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉妥后取截石位。檢查肛門直腸，充分?jǐn)U肛后置入擴肛器，移去擴肛器的內(nèi)心，用0號慕絲線固定擴肛器于肛周皮膚，在齒線上約4cm高度處用吻合器配套帶針荷包線于直腸粘膜下層作荷包縫合，在截石位3、9點方向留線頭作牽引線。把吻合器旋轉(zhuǎn)至最開處并將吻合器頭置入荷包縫合線上方，收緊荷包縫合線。用帶線器從吻合器對側(cè)孔將縫合線牽引線拉出，向吻合器尾部適當(dāng)用力牽引，同時旋緊吻合器，到達(dá)擊發(fā)窗口后，打開保險并擊發(fā)，保持約30秒后，一邊慢慢旋開吻合器并輕輕左右轉(zhuǎn)動，一邊慢慢退出吻合器。檢查吻合口有無活動性出血，查看吻合器上切除的粘膜組織是否完整。若吻合口有小的出血，用電刀止血，出血嚴(yán)重時用可吸收縫線8字縫扎。去除擴張器。需要時切除外痔。術(shù)畢留著凡士林紗布引流。

術(shù)后處理：對照組采用常規(guī)處理方法，術(shù)后平臥位6小時，必要時留置尿管，抗炎對癥治療。觀察組：在對照組處理方法上，在術(shù)后24小時后開始肛塞吲哚美辛呋喃唑酮栓，一次一枚，一日兩次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察比較患者術(shù)后48小時、72小時、一周、兩周、三周、四周及術(shù)后8周肛門墜脹發(fā)生例數(shù)。

1.3.2 觀察患者術(shù)后48小時、72小時、一周、兩周、三周、四周及術(shù)后8周有肛門墜脹患者的平均積分。

具體評判標(biāo)準(zhǔn)為（過去24小時內(nèi)）：（1）肛門墜脹程度評分：無墜脹記為0分；墜脹輕微記為1分；墜脹明顯，休息后緩解記為2分；墜脹強烈，持續(xù)發(fā)作，影響坐臥休息記為3分。（2）肛門墜脹持續(xù)時間評分：無墜脹記為0分；肛門墜脹時間總和≤1h記為1分；1h＜肛門墜脹時間總和≤3h記為2分；肛門墜脹時間總和＞3h記為3分。

每位患者的最終積分為（24小時內(nèi)）：積分=肛門墜脹程度評分×肛門墜脹持續(xù)時間評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后48小時、72小時、一周、兩周、三周、四周及術(shù)后8周時，觀察組肛門墜脹發(fā)生人數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后肛門墜脹發(fā)生人數(shù)比較

2.2 術(shù)后48小時、72小時、一周、兩周、三周、四周及術(shù)后8周時，觀察組發(fā)生肛門墜脹患者的平均積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2、表3。

表2 兩組患者術(shù)后肛門墜脹平均積分比較

表3 兩組患者術(shù)后肛門墜脹平均積分比較

3.討論

痔是肛腸外科的常見病，約10%～20%有癥狀的痔需要手術(shù)治療[1]。PPH即吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)，特別適用于重度內(nèi)痔和部分直腸粘膜脫垂的病人。它的原理是：保留肛墊，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)行切除吻合。既阻斷了痔的血液供應(yīng)，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)。現(xiàn)在隨著推廣臨床中應(yīng)用越來越多。但是有些術(shù)后不是癥狀的報道也越來越多。

肛門墜脹是較為常見的PPH術(shù)后并發(fā)癥。它的發(fā)生率報道不同，有的在20%左右，最高的有60～70%，這可能與沒有統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。本文中所述的肛門墜脹指肛門下墜、有便意但排便時幾乎無糞便、自我感覺肛門括約肌持續(xù)收縮，有里急后重感。故可能統(tǒng)計的肛門墜脹發(fā)生率較高。

它的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：（1）肛內(nèi)填塞物過多而使肛門局部淋巴回流受阻血運不暢；（2）術(shù)中切割吻合所引起的直腸牽拉反射；（3）手術(shù)刺激致肛周組織水腫；（4）術(shù)后鈦釘在體內(nèi)的滯留；（5）手術(shù)操作平面過于低；（6）炎癥刺激；（7）長時間或頻繁蹲廁會導(dǎo)致肛門充血水腫，產(chǎn)生肛門墜脹；（8）術(shù)后疼痛使患者不敢用力排便，致使宿便積于腸內(nèi)，出現(xiàn)肛門墜脹等[5]。由于原因復(fù)雜，解決問題帶來很大困難。我科在臨床探索中使用吲哚美辛呋喃唑酮栓取得良好療效。

吲哚美辛呋喃唑酮栓每粒含吲哚美辛7.5mg，呋喃唑酮100mg，冰片1mg。吲哚美辛為非甾體抗炎藥，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，呋喃唑酮是一種硝基呋喃類的廣譜抗菌藥，對常見的革蘭氏陰性菌和陽性菌有抑制作用。冰片具有抗菌，止痛，防腐生肌作用。三種成分合用，增強其抗炎、止痛、殺菌、減少直腸刺激的作用，減少括約肌的刺激性收縮。這解決了上述大部分肛周墜脹的發(fā)生機理，這可能時此藥應(yīng)用后取得滿意療效的原因。

總之，吲哚美辛呋喃唑酮栓在PPH術(shù)后肛門墜脹患者中取得較好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。