黃東來(lái) 徐洪(通訊作者）

（1都江堰市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 四川 成都 611830）

（2成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科 四川 成都 610500）

橈骨遠(yuǎn)端骨折大多是由于跌倒時(shí)手部觸地所致，是臨床常見的一種腕部骨折，其中骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位更為常見。兒童常出現(xiàn)撓骨遠(yuǎn)端骨骺分離移位或不完全骨折并常同時(shí)合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。兒童的骨骺骨折后若治療不當(dāng)或過度醫(yī)療容易出現(xiàn)骨的發(fā)育紊亂，甚至加重其箭板損傷，導(dǎo)致腕部畸形或功能受限等不良后果[1]。本文主要探討手法復(fù)位聯(lián)合外固定法治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折的應(yīng)用效果，為橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折兒童提供合理的治療方式，詳細(xì)報(bào)道如下。

1.一般資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月—2017年7月來(lái)我院進(jìn)行治療的86例橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折兒童作為此次研究對(duì)象，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史；（2）腕部腫脹、疼痛；（3）體檢有局部壓痛感；（4）X光示橈骨遠(yuǎn)端骨折或累及骨骺骨折或干骺端骨折。其中男65例，女21例；年齡3～13歲，平均年齡（7.59±1.67）歲；右側(cè)骨折53例，左側(cè)骨折33例。將其按Salter—Harris分型將所有兒童分為4組，其中，I型12例，Ⅱ型45例，Ⅲ型2例，Ⅳ型27例。所有研究對(duì)象受傷至就診時(shí)間全部為24小時(shí)以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骺離骨折，（2）有造血系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者，（3）有先心病，重度哮喘等嚴(yán)重心肺疾患者，（4）有精神系統(tǒng)疾病者，（5）患兒家屬不愿意接受該治療者。

1.2 方法

所有患兒均使用手法復(fù)位聯(lián)合外固定法治療，具體步驟如下：（1）患兒端坐位，肩關(guān)節(jié)外展，屈肘90°，前臂旋前位，一助手雙手握住患兒患肢前臂近端，整復(fù)術(shù)者雙手拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)朝上，四指向下，扶持遠(yuǎn)折端。（2）采用與前臂縱軸方向一致的持續(xù)縱向?qū)範(fàn)恳?，待肌肉松弛、骨折端稍分離后，向遠(yuǎn)端牽引、按壓遠(yuǎn)折端后向掌側(cè)用力按壓遠(yuǎn)折端[2]。（3）復(fù)位后用小夾板或管型石膏固定，根據(jù)復(fù)位后復(fù)查的X線片示側(cè)方移位情況可增加尺、橈側(cè)紙墊。（4）15天后后拆除小夾板或石膏固定，改用中立位支具固定15～30天，整復(fù)后帶夾板進(jìn)行手指屈伸鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)囑患兒作握拳和肩肘關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮等并發(fā)癥。（5）定期觀察患兒的手指活動(dòng)及末梢循環(huán)有無(wú)異常。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患兒骨折愈合以及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。其中，骨折愈合情況判斷采用Berton評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。優(yōu)：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的60%；差：骨折不連接或前臂的旋轉(zhuǎn)功能小于正常的60%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過使用SPSS18.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所搜集的資料以及數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過（±s）表示計(jì)量資料的標(biāo)準(zhǔn)差，使用t進(jìn)行檢驗(yàn)，χ2進(jìn)行計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

86例患兒全部隨訪一年，發(fā)現(xiàn)有4例經(jīng)該方法治療后愈合欠佳。其中，神經(jīng)損傷、再移位、后期功能鍛煉差、骨折不愈合各一例。86例患兒手法復(fù)位聯(lián)合外固定的總體優(yōu)良79例，優(yōu)良率為91.86%，其中I型優(yōu)良率最高，達(dá)為100.0%，Ⅱ型優(yōu)良率達(dá)95.56%，Ⅲ型優(yōu)良率最低，僅為50.0%，Ⅳ型優(yōu)良率為85.19%。Ⅰ型優(yōu)良率與Ⅱ型、Ⅳ型相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型明顯高于Ⅲ型優(yōu)良率，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳細(xì)情況見表。

表 手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療效果 [n，（%）]

3.討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折大多是由于跌倒時(shí)手部觸地所致，是臨床常見的一種腕部骨折，其中骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位更為常見。目前橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折尚無(wú)明確專有分型，橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離大多為Salter-Harirsl型骨骺損傷，多為骨骺向背側(cè)移位，也可出現(xiàn)骨骺向掌側(cè)移位，可同時(shí)合并側(cè)方移位，在整復(fù)時(shí)應(yīng)注意先糾正側(cè)方移位，再糾正前后移位[4]。目前對(duì)于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并骨骺損傷的方案較多，部分學(xué)者主張外支架固定，部分學(xué)者主張使用克氏針固定治療，也有一部分學(xué)者主張采用非手術(shù)治療[5]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者做過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折患者采用克氏針治療和保守治療的預(yù)后差別并不大。但對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性等難復(fù)性或不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折建議行手術(shù)治療，因?yàn)槭址◤?fù)位后非常容易出現(xiàn)再移位、并發(fā)成角畸形或腕關(guān)節(jié)功能障礙等。

本組86例患兒使用的手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療，本次研究表明，86例患兒隨訪一年，有4例經(jīng)該法治療后愈合欠佳，神經(jīng)損傷、再移位、后期功能鍛煉差、骨折不愈合各一例。長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)可自行緩慢修復(fù)，故橈神經(jīng)損傷對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯影響。術(shù)后再移位通常跟骨折的類型、石膏的松緊、早期功能鍛煉有關(guān)。骨折不愈合是由于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，手法復(fù)位后骨折斷端內(nèi)軟組織嵌入過多，導(dǎo)致斷端不相通，骨折愈合困難。手法復(fù)位聯(lián)合外固定的總體優(yōu)良率為91.86%，其中I型優(yōu)良率最高，達(dá)為100.00%，Ⅱ型優(yōu)良率為95.56%，Ⅲ型優(yōu)良率最低，僅為50.0%，Ⅳ型優(yōu)良率為85.19%。Ⅰ型優(yōu)良率與Ⅱ型、Ⅳ型相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型明顯高于Ⅲ型優(yōu)良率，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

在完成手法復(fù)位小夾板固定后，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈饶芗铀倩純夯贾木植垦貉h(huán)，可促進(jìn)肢體的腫脹消退，同時(shí)還可以防止出現(xiàn)肌肉萎縮或者肌鍵粘連，進(jìn)而加速骨折愈合和患肢功能恢復(fù)。在待除去外固定之后，可根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行中醫(yī)熏洗、輕柔按摩等幫助腕部功能的恢復(fù)[6]。由于兒童活潑好動(dòng)，故功能鍛煉常較易進(jìn)行，若無(wú)畸形等其他亞種并發(fā)癥出現(xiàn)，兒童幾乎不會(huì)出現(xiàn)腕部關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥，大多兒童沒有必要進(jìn)行過多的輔助治療即可恢復(fù)患肢的功能，但要防止活動(dòng)劇烈造成的移位。

綜上所述，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折的患兒采用手法復(fù)位聯(lián)合外固定的治療方法可以取得滿意的預(yù)后，且術(shù)后并發(fā)癥較少、固定可靠，是一種安全可行的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。