彭凈 劉潔玲 邢凡凡 葉海燕 戴貴劍 陽晉（通訊作者）

(香港大學深圳醫(yī)院臨床微生物及感染控制科 廣東 深圳 518000)

耐萬古霉素腸球菌(Vancomycin-Resistant Enterococci，VRE)為目前醫(yī)院感染的重要病原菌，其感染多發(fā)生在有嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷、使用廣譜抗生素等情況下，呈現(xiàn)復雜性、難治性等特點，臨床預后差。一項meta分析對這些影響的強度進行闡明[1]，納入9項研究共計1614例腸球菌血流感染，其中42%的感染由VRE所致，與對萬古霉素敏感的腸球菌分離株的患者相比，受VRE感染患者的死亡率更高。在病房內(nèi)，VRE定植負擔或定植患者比例的升高是VRE傳播的重要影響因素[2][3]，一項納入1039例收治入普通內(nèi)科病房患者的回顧性研究表明[4]，VRE的定植率從入院時的3.8%增加到住院期間的32%；其中60%的VRE分離株是相同的菌株。

主動性篩查可及時發(fā)現(xiàn)VRE定植者，從而及時對其進行隔離并實施相應預防控制措施，以預防VRE在醫(yī)院內(nèi)傳播及暴發(fā)流行。但目前對主動性篩查阻斷VRE醫(yī)院內(nèi)傳播及感染的有效性尚存在分歧：主張主動性篩查和采取積極感染控制措施/隔離的學者認為定植患者主要代表未被識別的人群，他們是未經(jīng)檢查的感染源，一旦定植患者比例達到一個閾值可能導致VRE感染風險增大，而抗菌治療對此的效果是極其有限的；反對主動性篩查的學者認為主動性篩查能夠降低多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播及感染的作用到底有多大尚缺少證據(jù)支持，他們認為做好手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、物品專用、合理使用抗菌藥物等措施更為重要，否則主動性篩查并不會降低多重耐藥醫(yī)院感染率，只是增加醫(yī)院人力、物力及財力支出。因此，本研究通過運用循證醫(yī)學原理及方法，對現(xiàn)有文獻進行系統(tǒng)評價，以科學回答這一問題。

1.資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 試驗設(shè)計類型 主動性篩查預防重癥監(jiān)護病房VRE醫(yī)院內(nèi)傳播及感染的所有隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，受語種限制，語言設(shè)定為中文、英文。

1.1.2 研究對象 所有入住ICU時間大于72h患者。

1.1.3 試驗干預措施 試驗組行主動性篩查+接觸隔離措施，對照組無篩查+標準預防措施。主動性篩查方法為直腸拭子篩查培養(yǎng)VRE。

1.1.4 結(jié)果判定指標

（l）療效指標：VRE醫(yī)院內(nèi)攜帶或感染率(以每1000病人日平均醫(yī)院內(nèi)VRE攜帶或感染事件發(fā)生頻次數(shù)進行計算)。

（2）安全性指標：主動性篩查對ICU患者可能存在的不良反應。

1.2 臨床試驗的文獻檢索

檢索醫(yī)學相關(guān)數(shù)據(jù)庫（包括PubMed，EMBASE，Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫，CBMdisc等，年限：1995—2017）。

1.3 納入文獻的篩選

文獻資料的篩選按初篩、閱讀全文及與作者聯(lián)系（必要時）三步進行，對符合納入標準的文獻進行系統(tǒng)評價。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane評價員handbook[5]和英國評價與推廣中心推薦的質(zhì)量評分方法，對納入研究的方法學質(zhì)量進行評價。根據(jù)隨機方法、分配隱藏、盲法的實施及失訪分析是否使用或充分程度分為A、B、C 三級，即分別為低度偏倚（A級）、中度偏倚（B級）、高度偏倚（C級）。

1.5 資料提取

兩名不同的評價者根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的資料提取表，分別評價納入文獻的質(zhì)量并對相關(guān)資料進行提取，意見不一致時，通過協(xié)商或征求第三方的意見解決。

1.6 統(tǒng)計分析

采用RevMan4.2統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析。選擇χ2檢驗對各組間統(tǒng)計學異質(zhì)性進行分析。根據(jù)可能對結(jié)局產(chǎn)生影響的因素及納入研究的數(shù)量及樣本量差異進行敏感性分析、亞組分析及發(fā)表性偏倚評估。

2.結(jié)果

2.1 納入文獻的特征

2.1.1 資料收集與研究類型 經(jīng)計算機檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，共檢出461篇相關(guān)文獻。經(jīng)初篩、閱讀全文，排除非臨床試驗及不符合本研究納入標準文獻，最后納入1篇RCT文獻[6]。發(fā)表語種為英文。詳細篩選過程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.1.2 研究對象 納入的1篇RCT以入ICU時間≥72h重癥患者為研究對象，樣本數(shù)共計3488例。

2.1.3 干預措施 試驗組行主動性篩查+接觸隔離措施，對照組行無篩查+標準預防措施。

2.1.4 療效判定 結(jié)果判斷指標為醫(yī)院內(nèi)VRE攜帶或感染率(以每1000病人日平均醫(yī)院內(nèi)VRE攜帶或感染事件發(fā)生頻次進行計算)。

2.2 納入試驗的方法學質(zhì)量

納入的1篇RCT描述了隨機分配的方法，介紹了失訪、丟失、退出病例，未具體描述分配隱藏，亦未實施盲法，質(zhì)量等級評為C級。

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.3.1 主動性篩查預防ICU患者醫(yī)院內(nèi)VRE攜帶或感染率分析 采用合并納入研究中不同ICU亞群干預階段（試驗組）及基線階段（對照組）兩組數(shù)據(jù)的方法進行比較及統(tǒng)計，結(jié)果顯示，試驗組和對照組ICU醫(yī)院內(nèi)平均VRE攜帶或感染率分別為66.7/1000病人日數(shù)， 52.8/1000病人日數(shù)（P＜0.001），兩組差異有統(tǒng)計學意義（感染率試驗組高于對照組）（見表）。

表 主動性篩查預防ICU患者醫(yī)院內(nèi)VRE攜帶或感染率統(tǒng)計表

2.4 敏感性分析、亞組分析及發(fā)表偏倚評估

由于納入本研究分析的文獻數(shù)目有限，故未對其進行敏感性分析、亞組分析及發(fā)表性偏倚評估。

2.5 安全性評估

納入的1篇RCT未報道主動性篩查與ICU患者相關(guān)的安全性問題。

3.討論

主動性篩查的基本原理是在所有患者（有癥狀或無癥狀攜帶者）中識別出多重耐藥菌患者，以針對性地加強控制。由于現(xiàn)有相關(guān)研究所選用的干預措施設(shè)計和患者人群不同等原因，主動性篩查是否可以降低VRE醫(yī)院內(nèi)攜帶及感染率目前仍存在爭議[6-10]，故目前就是否對重癥監(jiān)護室VRE患者進行主動性篩查，以及主動性篩查實施時具體事項的解決方案尚未達成共識，本研究旨在運用循證醫(yī)學理論及方法，對現(xiàn)有文獻進行綜合分析,以解除學術(shù)分歧，探尋更有效的預防重癥監(jiān)護室VRE醫(yī)院內(nèi)傳播及感染的措施。

隨機對照試驗是在人群中進行的前瞻性、用于評估醫(yī)學干預措施效果的實驗性對照研究，是目前評估醫(yī)學干預措施效果最嚴謹、最可靠的科學方法。本系統(tǒng)評價嚴格以隨機對照試驗作為納入標準，在此基礎(chǔ)上排除大量非隨機對照試驗，增加了研究結(jié)果的科學性。本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，與對照組相比，尚缺乏充足證據(jù)證明在ICU患者中實施主動性篩查可降低VRE醫(yī)院內(nèi)攜帶及感染率，分析原因，納入的隨機對照試驗提及，試驗組中觀察到的醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率并不足夠，提示醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的重要性，這與Derde研究[10]的結(jié)果相符，另監(jiān)測樣本被集中送至一個中心進行檢測，平均需5.2日得到培養(yǎng)結(jié)果，期間可能影響對陽性患者及時實施接觸隔離，從而影響試驗結(jié)果的準確性；納入文獻未報道重癥患者與主動性篩查相關(guān)的不良反應，提示主動性篩查對ICU患者尚屬安全。

由于納入本研究的文獻有限，納入的一個研究僅介紹了隨機分配方法，描述了失訪、丟失、退出病例，但未具體描述分配隱藏及實施盲法，故納入試驗的方法學質(zhì)量并不太高，另外，受納入研究數(shù)目的限制，我們亦難以繪制漏斗圖對納入文獻的發(fā)表性偏倚進行評價，這使本系統(tǒng)評價結(jié)果的代表性和可靠程度相對受限，故對本研究結(jié)果的解釋需持謹慎態(tài)度，今后需設(shè)計更多的高質(zhì)量臨床試驗進一步驗證評價。對以后開展的相關(guān)研究建議如下：嚴密制定納入標準，以主動性篩查+接觸隔離作為試驗組，干預前對醫(yī)務人員重點培訓；在研究設(shè)計和實施中真正做到隨機分組和分配隱藏；盡量做到有效盲法，減少導致各種偏倚（選擇性偏倚、實施偏倚、測量性偏倚）的可能性。