浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053
2014年11月,教育部等6部門頒布《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》,提出臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)需遵循醫(yī)學教育規(guī)律,以“服務需求、提高質量”為主線,以崗位勝任力為導向,醫(yī)教協(xié)同,深化改革,加強建設,全面提高臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)質量[1]。與此同時,國家醫(yī)學考試中心于2015年開始實施院校教育與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準入制度相銜接的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試實證研究,將考試結果作為衡量院校教育醫(yī)學人才培養(yǎng)質量的主要依據(jù)之一,從而推進醫(yī)學教育改革。本文以浙江中醫(yī)藥大學中醫(yī)學專業(yè)人體解剖學課程實驗教學改革為試點,以崗位勝任力培養(yǎng)為目標,按照基于學習產(chǎn)出教育(outcome-based education,OBE)的模式步驟,組織、實施人體解剖學實驗教學改革,探索基于學習產(chǎn)出的醫(yī)學基礎課程實驗教學改革,為醫(yī)學教育模式轉變、院校教育改革的推進提供參考。
OBE教育模式,最早出現(xiàn)于美國和澳大利亞的基礎教育改革中。在OBE教育模式中,學生學到了什么和是否成功遠比怎樣學習和什么時候學習重要[2]。OBE教育模式主要有四個步驟,即定義學習產(chǎn)出、實現(xiàn)學習產(chǎn)出、評估學習產(chǎn)出和使用學習產(chǎn)出[3]。在OBE教育過程中,教育結構和課程被視為手段而非目的,教育者必須對學生畢業(yè)時應達到的能力及水平有清晰的構想,然后尋求、設計適宜的教育結構來保證學生達到這些預期目標[4]。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認證中心于2016年啟動中醫(yī)師資格分階段考試實證研究,檢驗院校教育結果。院校教育重過程,分階段考試制度體現(xiàn)結果,然而結果必須依托于過程[5]。基于OBE理念,在醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中,院校教育以崗位勝任力為標準進行課程評價,能有效推進院校教育與醫(yī)師資格分階段考試的有機銜接,從而促進醫(yī)學生培養(yǎng)質量的提升。
醫(yī)師資格分階段考試實證研究共分兩個階段,第一階段安排在四年末,即醫(yī)學生完成院校教育進入畢業(yè)實習前,第二階段安排在完成規(guī)培后。第一階段包括理論考試與實踐技能考試兩部分。理論考試包括人體解剖學、生理學等西醫(yī)課程和中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學等中醫(yī)課程共20余門課程,考題分記憶、理解和應用三個層級,以崗位勝任力標準對醫(yī)學生學習結果進行鑒定。實踐技能考試包括問診、體格檢查、臨床技能等共6站,對醫(yī)學生的專業(yè)知識、臨床思辨、技能操作、醫(yī)患溝通、語言表達等能力進行綜合考核。
人體解剖學課程是每個醫(yī)學生進入醫(yī)學院校必須學習的第一門醫(yī)學基礎課程,醫(yī)學生人體解剖學知識的掌握程度和動手能力的訓練直接影響后續(xù)課程的學習。解剖學課程作為醫(yī)師資格分階段考試必考科目之一,在第一階段考試中占3%的比例,在醫(yī)學課程和醫(yī)學生的崗位勝任力鑒定中具有重要地位。
2.1 多元化培養(yǎng)與師資現(xiàn)狀之間的矛盾加劇 近年來,隨著浙江省經(jīng)濟的發(fā)展,對醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量及多元化發(fā)展的需求不斷增加,學校中醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模逐步擴大,人才培養(yǎng)規(guī)格不斷細化,擁有“5+3”一體化師承制培養(yǎng)(何任班)、“5+3”一體化精英人才培養(yǎng)、五年制面向基層定向培養(yǎng)等三種模式。不同規(guī)格人才培養(yǎng)模式的目標定位不同,對人體解剖學課程也提出不同的教學目標。學校2007版、2012版人才培養(yǎng)方案以課時數(shù)多少作為衡量培養(yǎng)目標的主要依據(jù),不同規(guī)格中醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)過程中人體解剖學課程實驗課時分別有34、17、12等三種類型。因此,多年來解剖學實驗課按專業(yè)分班進行排課。這種排課方式,需要充足的師資作為保障。然而,隨著專業(yè)規(guī)模的擴大、學生人數(shù)的增加,全國醫(yī)學院校均存在解剖學課程師資緊缺的情況。學校解剖學課程師資緊張情況尤為凸顯,多元化人才培養(yǎng)與師資緊缺之間出現(xiàn)供需矛盾,并呈現(xiàn)加劇趨勢。
2.2 驗證性為主的實驗教學不利于多元化醫(yī)學人才培養(yǎng) 過去,人體解剖學實驗教學按系統(tǒng)設計實驗項目,以“知道、理解”等低階的認知要求作為教學目標,因此實驗內容以驗證性為主。而且在不同規(guī)格中醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)過程中,解剖學課程實驗教學目標基本一致,實驗項目完全相同,不同的只是每一實驗項目的課時分配,缺乏章節(jié)之間相關知識串聯(lián)、內在邏輯歸納總結等綜合性、設計性實驗,不能滿足多元化醫(yī)學人才培養(yǎng)需要,不利于學生知識遷移能力的培養(yǎng)。因此,需要在實驗教學中增加知識“應用、綜合、評價”等高階認知目標的要求,增加能力目標、素養(yǎng)目標的要求,引導學生從“學會”到“會學”,從而促進醫(yī)學生崗位勝任力的達成。
2.3 傳統(tǒng)教學方法不利于學生個性發(fā)展的培養(yǎng) 過去,解剖學實驗采用教師集中示范、學生按實驗指導書自行觀看標本的方式進行教學。然而,每個學生的理解能力、動手能力不同,對知識的接受程度也不同,傳統(tǒng)的知識單項傳輸為主的教學方法難以兼顧學生個性發(fā)展的需要。部分學習能力較弱的學生還沒理解透徹前面知識,就被迫進入下一個實驗環(huán)節(jié);部分學習能力較強且主動學習積極性高的學生,只需要較短的時間就能掌握驗證性實驗內容,出現(xiàn)學生醫(yī)學基礎知識掌握、醫(yī)學基本技能訓練效果不平衡、不充分的情況。
3.1 細化實驗教學目標,定義學習產(chǎn)出 按照布魯姆的教育目標分層,對中醫(yī)學專業(yè)不同規(guī)格人才培養(yǎng)的人體解剖學課程實驗教學目標進行分層,定義解剖學實驗學習產(chǎn)出。結合醫(yī)師資格考試這一崗位勝任力鑒定模型,將人體的九大系統(tǒng)分為運動系統(tǒng)、內臟器官、循環(huán)系統(tǒng)、感官內分泌、神經(jīng)系統(tǒng)五個實驗,每一個實驗教學目標分為記憶、理解、應用三個層次,使目標更具可操作化和具體化。
3.2 整合實驗內容、改革實驗教學方法,實現(xiàn)學習產(chǎn)出 提供驗證性實驗、自主性實驗和綜合性實驗三種途徑,確保教學目標的達成。認知“記憶、理解”層次的教學目標,教學內容安排為驗證性實驗,該類實驗課時數(shù)不超過總課時的60%。強化“記憶、理解”層次認知的教學目標,教學內容安排為自主性實驗。該實驗沒有固定的教學內容,每個學生根據(jù)驗證性實驗內容理解度和掌握度不同,自主選擇薄弱環(huán)節(jié)進行強化訓練,課時數(shù)不超過總課時的20%。認知“應用”層次的教學目標,教學內容安排為綜合性實驗,主要考量學生學習解剖學后運用解剖學知識對臨床案例的綜合分析能力,以及學生的科研思維、實踐動手能力。該實驗學生可以結合科研課題、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目和個人專長愛好,帶項目進實驗室或跟著老師的項目開展實驗。
利用多媒體技術將驗證性實驗教學內容制作成微課件或視頻,通過云班課、blackboard等平臺課前推送給學生,供學生開展自主學習,并鼓勵學生發(fā)現(xiàn)問題。課堂上讓學生帶著問題通過自己的實踐或小組討論進行理論知識的驗證,課中穿插老師指導。下課前30min,教師根據(jù)實驗過程中學生表現(xiàn),有針對性地對實驗教學內容進行講解和示范,示范后再留5~10min供學生對疑點、重點和難點進行鞏固。
3.3 完善考核評價方法,評估學習產(chǎn)出 結合醫(yī)師資格分階段考試改革,以解剖學課程實驗教學目標為標準,構建“1+x”的分站式能力鑒定方法?!?”即認知目標,對接教學內容,分六站對所有中醫(yī)學專業(yè)學生進行解剖學實驗效果進行評估。前五站主要對運動系統(tǒng)、內臟器官、循環(huán)系統(tǒng)、感官內分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等五個實驗的記憶和理解層次能力進行評價,在每個內容學習后對學生進行考核,考核方式主要是對照標本進行人體結構的描述或指認。學生只有通過前五站考核后方可進入第六站考核。第六站為應用層次能力鑒定,考核分病案分析和操作考核兩部分。病案分析為多系統(tǒng)知識串聯(lián)、運用解剖學知識分析解決臨床問題能力的考核,如內囊損傷臨床癥狀的機理分析等。操作考試主要從人體解剖結構和臨床體格檢查、輔助檢查等相關性角度,考核學生實踐動手能力。教師對學生每一站考核情況進行評價,評價結果納入實驗成績?!皒”即發(fā)展目標,主要針對中醫(yī)學本碩連讀專業(yè),考核學生知識遷移運用能力。學生必須參加一項綜合性實驗項目,教師對學生文獻資料查閱能力、實驗項目設計能力、實驗過程團隊合作能力進行綜合評價,評價結果計入實驗成績。
3.4 改革實驗教學管理模式,使用學習產(chǎn)出 通過信息化實驗教學管理平臺建設,將校園一卡通與實驗教學管理平臺無縫對接,打破專業(yè)、班級界限,由實驗中心根據(jù)解剖學教學內容,分段循序漸進安排實驗項目。每一項目指定教師進行指導,學生根據(jù)個人學習課表,自行預約實驗時間。實驗項目根據(jù)教學內容分配學時數(shù),學生需完成項目規(guī)定學時方可申請分站考試,教師通過網(wǎng)絡平臺實時反饋考核結果,讓學生隨時了解自己掌握知識和能力的水平,查漏補缺,讓每個學生獲得學業(yè)成就感。
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師認證中心提供的2016年中醫(yī)類醫(yī)師分階段考試實證研究報告顯示:學校2013級中醫(yī)專業(yè)學生解剖學科認知層次總體掌握率超過全國平均水平近3.5個百分點,其中記憶層次超過全國平均2.6個百分點,理解層次超過全國平均2.81個百分點,應用層次超過全國平均水平4.67個百分點,生理學、病理學、藥理學等西醫(yī)基礎醫(yī)學科總體認知層次掌握率基本與全國平均水平持平。兩者比較,學生解剖學課程認知層次掌握率高于其他西醫(yī)基礎課程,且應用認知層次優(yōu)勢明顯,實踐教學改革成效初步顯現(xiàn)。見表1。
基于OBE教育模式的解剖學實驗教學改革,對實驗教學內容進行整合,能有效降低驗證性實驗的比例,拓展以崗位能力培養(yǎng)為目標的綜合性實驗,促進學生科研素養(yǎng)和實踐動手能力的提升。分站式實驗教學項目的設計,既細化了實驗教學目標,又給予學生更多選擇學習進度、深度和廣度的自由權,尊重學生學習個性需求的同時,進一步提高師資、實驗場地等現(xiàn)有資源的利用率。微課等手段的運用,對學生進行課前自主學習的有效引導,翻轉課堂,既提高了解剖學實驗教學的效果,又減少驗證性實驗課堂授課時間,為學生自主性實驗和綜合性實驗的開展提供更多的時間,讓學生帶著問題探究知識,讓學生真正成為課堂的主人,由“學會”轉變?yōu)椤皶W”。分站式實驗能力的鑒定,能有效促進學生基礎知識的夯實,促進學生自主學習和溝通協(xié)調能力的提升,從而有效提高解剖學課程實驗教學目標的達成度。基于OBE教育模式的解剖學實驗教學改革,也對教師的教學理念更新、實驗教學組織和實驗前期教學精力投入提出更高的要求,能有效推進“以學生為中心”教育教學理念的實施,促進教師教學手段的革新和教學能力的提升,為學生提供高效優(yōu)質教學,從而提高學生學習獲得感。
表1 學校2017年分階段考試解剖學和西醫(yī)基礎課程認知層次掌握率
在醫(yī)師資格分階段考試改革大背景下,實施OBE必將成為醫(yī)學教育改革和發(fā)展的趨勢,通過對中醫(yī)學專業(yè)解剖學實驗教學改革實踐,改變實驗教學管理模式,能有效提高學生分析、運用、綜合等高階層認知能力,有效提高學生自主學習能力,從而促進醫(yī)學人才培養(yǎng)質量的不斷提升。