魏方月冷軍田夢婁天偉劉會敏訾陽

1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250000 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者最常見的并發(fā)癥，可能會使上尿路發(fā)生病理改變，嚴(yán)重的會導(dǎo)致腎臟衰竭[1]。逼尿肌反射亢進(jìn)型（detrusor hyperreflexia，DH）是神經(jīng)源性膀胱其中一型，有尿失禁表現(xiàn)，是引起上尿路損害的主因。此外，DH會造成儲尿期壓力的升高，當(dāng)壓力大于35－40cmH2O時(shí)將明顯增加上尿路損害的幾率[2]。加強(qiáng)對上尿路功能的保護(hù)，關(guān)鍵在于改善低順應(yīng)性膀胱并降低逼尿肌反射亢進(jìn)。筆者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加任脈灸對DH患者進(jìn)行治療，對膀胱功能改善有一定的積極作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入的50例脊髓損傷患者，全部為山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)中心2017年9月至2018年2月治療的住院病人，皆符合入組要求且自愿參與。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為觀察組25例和對照組25例。進(jìn)行隨機(jī)分配的方案具有隱匿性，且進(jìn)行隨機(jī)分配組別者和納入受試對象者不是同一人，并遵循以下原則：①醫(yī)生和患者在進(jìn)行此試驗(yàn)前，不能決定或知道病人的分組情況；②醫(yī)生和病人不可以根據(jù)一個(gè)患者被分配的組別猜測出下一個(gè)患者將進(jìn)入什么組別。患者性別、年齡、病程、脊髓損傷類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》（2011年修訂）[3]；②生命體征穩(wěn)定，病情已經(jīng)控制，無臟腑相關(guān)并發(fā)癥及傳染性疾病者；③膀胱無尿管留放者；④尿動(dòng)力學(xué)檢測顯示逼尿肌反射亢進(jìn)者；⑤知情并自愿簽署同意書者。

表1 兩組脊髓損傷后逼尿肌反射亢進(jìn)型神經(jīng)源性膀胱患者一般情況比較

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患者嚴(yán)重意識障礙、言語不能；②合并有嚴(yán)重的心肺功能疾患；③既往病史提示有尿道損傷、尿路不通暢者；④嚴(yán)重的排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)反射亢進(jìn)者；⑤檢查存在嚴(yán)重尿路感染者；⑥進(jìn)行過尿路改道術(shù)欲用間歇導(dǎo)尿術(shù)者；⑦裝有尿道支架或假體者；⑧每天攝入液體量多不能控制者等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 每日進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理因子治療以及推拿治療。①運(yùn)動(dòng)療法包括患者的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、減壓動(dòng)作訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和擴(kuò)大訓(xùn)練等，每次40min，每日1次；②作業(yè)治療主要包括坐位平衡訓(xùn)練、床和輪椅之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練等，每次40min，每日1次；③物理因子療法包括TENS等，每次20min，每日1次；④推拿治療包括刺激患者四肢的穴位，增加患者的感覺輸入，維持肌肉彈力等，每次40min，每日1次。常規(guī)康復(fù)治療連續(xù)治療5天，休息兩天。

1.4.2 觀察組 在對照組的治療基礎(chǔ)上給予任脈灸法。具體操作：（1）施灸前患者需將膀胱尿液排出，選擇舒適自然體位，平躺露出腹部；（2）選取鳩尾至恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)，用75%酒精棉球自上而下消毒三次；（3）涂抹姜汁；（4）鋪上桑皮紙，桑皮紙規(guī)格15cm×8cm（可做具體調(diào)整），桑皮紙的中線對準(zhǔn)任脈，上至鳩尾，下至恥骨聯(lián)合連線；（5）將打碎的姜泥鋪上，為上窄下寬的梯形，高約1.5cm，頂寬6cm，底寬7cm（注意用容器盒固定）；（6）在姜泥上放置搓緊實(shí)的梭形艾絨，梭頭接梭尾；（7）用線香去點(diǎn)燃艾絨的頭、身、尾3處，任其燃盡，然后再換一壯點(diǎn)燃；連續(xù)灸完3壯；（8）最后用桑皮紙卷走姜泥，用潔凈毛巾蘸取溫水擦拭干凈毛皮膚。1周灸3次，共灸4周，共計(jì)12次。

1.5 療效指標(biāo) 于治療前、治療后分別對兩組患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢測和記錄排尿日記。

1.5.1 尿動(dòng)力學(xué)檢測 選取最大膀胱容量、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓、殘余尿量三項(xiàng)指標(biāo)。具體方法如下：測定前2h內(nèi)勿飲水，患者先自行排出尿液,再進(jìn)行導(dǎo)尿,將膀胱內(nèi)液體徹底排出,導(dǎo)出的尿液為殘余尿量。500ml生理鹽水與測壓三通管連接后以10mL/min的速度進(jìn)行灌注，實(shí)時(shí)監(jiān)測壓力隨膀胱容量的變化，膀胱內(nèi)壓持續(xù)升高并超過40cmH2O或出現(xiàn)漏尿，即停止測定。灌注過程中，在無禁忌證的情況下可進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，并觀察膀胱壓力動(dòng)態(tài)，測壓結(jié)束，將膀胱內(nèi)尿液徹底排出，并記錄殘余尿量、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓及最大膀胱容量。

1.5.2 排尿日記 包括每天飲水量（視患者情況，選定在2000～3000ml，并保持在整個(gè)試驗(yàn)階段不變）、24h排尿次數(shù)、24h失禁次數(shù)、單次尿量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)為0.05。組間比較符合正態(tài)分布且方差齊者用t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布但方差不齊者用校正t檢驗(yàn)，即t'檢驗(yàn)；非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。組間比較采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法。

2 治療效果

2.1 排尿日記 治療前，觀察組的單次尿量、24h排尿次數(shù)和漏尿次數(shù)與對照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；與治療前相比，兩組進(jìn)行治療后的一次性排尿量明顯增加，1d排尿次數(shù)和漏尿次數(shù)均顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的單次尿量顯著高于對照組，24h排尿次數(shù)顯著少于對照組，漏尿次數(shù)顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后排尿日記各指標(biāo)比較

2.2 尿動(dòng)力學(xué)測定 治療前，觀察組的最大膀胱容量、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓和殘余尿量與對照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前相比，兩組進(jìn)行治療后的最大膀胱容量明顯增加，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓和殘余尿量均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的最大膀胱容量顯著高于對照組，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓顯著低于對照組，殘余尿量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

脊髓損傷后患者的儲尿、排尿功能均異常，表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)、膀胱順應(yīng)性降低等，嚴(yán)重的會導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、腎臟損害[4]。逼尿肌反射亢進(jìn)是一種常見的神經(jīng)源性尿路功能障礙，會引起上尿路的損傷、尿失禁并且影響患者生存質(zhì)量[5－6]。所以改善脊髓損傷患者低順應(yīng)性膀胱、使逼尿肌反射亢進(jìn)癥狀緩解以及增加膀胱安全容量是預(yù)防腎功能衰竭，保護(hù)患者生命安全的關(guān)鍵。

目前，臨床上治療DH的主要方法包括口服抗膽堿能類藥物[7]、膀胱功能訓(xùn)練法[8]、人工尿道括約肌植入術(shù)(artificial urinary sphincter AUS）[9]、注射 A 型肉毒毒素[10]、骶神經(jīng)刺激療法等[11]。其中服用抗膽堿能藥物有效，但是會出現(xiàn)口干舌燥、便秘、視力模糊不清、認(rèn)知障礙等副作用；膀胱功能訓(xùn)練法，有些手法對治療群體有限制性，還要遵循一定指征；人工尿道括約肌植入術(shù)，隨訪時(shí)間較長；注射A型肉毒毒素，治療效果欠佳；骶神經(jīng)刺激療法電極植入創(chuàng)傷較大，且電極易移位、疼痛大、易感染。大量臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，灸法對患者尿頻、尿急、尿失禁等癥狀有較好的改善作用，還可減少膀胱殘余尿量和提高患者的生存質(zhì)量灸法可同時(shí)改善患者尿頻、尿急、尿失禁等臨床癥狀、減少膀胱殘余尿量，提高患者的生活質(zhì)量[12－14]。任脈灸這一傳統(tǒng)灸法具有操作簡便、成本低廉、患者可接受性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠改善患者的膀胱順應(yīng)性，減少漏尿、尿頻等發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)源性尿失禁病位于膀胱，屬“遺溺”“小便不禁”的范疇?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者水臟，主津液。”五行中腎臟屬水，基本病機(jī)為腎氣不能固攝，導(dǎo)致膀胱氣化失利，體內(nèi)水液代謝障礙。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎開竅于二陰?！奔茨I與膀胱表里相通，膀胱氣化得益于腎氣的蒸騰作用。由此可見，尿失禁與二臟關(guān)系密不可分。此外，還與任脈關(guān)系密切，主要因?yàn)槿蚊}與其他陰經(jīng)直接或者間接相交，其中足三陰對于泌尿系統(tǒng)病癥有其獨(dú)特的效果。任脈即“陰脈之?！?，陰是源頭之處，故《太平圣惠方》曰：“夫任者，妊也，此是人之生養(yǎng)之本。”《圣濟(jì)總錄》曰：“任，陰也，陰為萬物之母?！庇纱丝梢?，任脈與人體其它經(jīng)脈（包括陽脈）有著重要的依托生養(yǎng)關(guān)系。五臟六腑中，臟屬陰，腑屬陽，腑會穴中脘對于任脈循行線上且恰在其中部位置，由此表明，任脈既主導(dǎo)諸陰，又可督諸陽，使陰陽并行來調(diào)節(jié)全身的經(jīng)脈；與足陽明胃經(jīng)交會于承漿，同樣亦達(dá)到調(diào)理此陽經(jīng)的積極效果。因此，臨床治療中，任脈經(jīng)穴具有其獨(dú)特的效果。任脈循行于人體前正中線，神闕、關(guān)元、中極三穴皆在此脈。神闕，又名“命蒂”“臍中”“氣舍”等，古人云“臍為五臟六腑之根本”，《厘正按摩要術(shù)》中提到“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕”，有溫補(bǔ)腎元、健運(yùn)脾胃、鼓一身陽氣之效，是重要的補(bǔ)益穴位之一。關(guān)元，強(qiáng)壯腎陽之要穴，可培補(bǔ)元?dú)狻⑼?。中極為膀胱募穴，是足三陰、任脈交會穴，可強(qiáng)腎氣、利膀胱、清熱利濕，膀胱經(jīng)氣集于此，還可攝約膀胱，人體水液代謝離不開其調(diào)節(jié)。中極與關(guān)元穴皆處于小腹部，正處在膀胱投射于體表的區(qū)域。 綜上，任脈灸法，可以同時(shí)刺激三穴，從而起到溫陽補(bǔ)腎、培補(bǔ)元?dú)狻?fù)蘇固攝的功效，以此來改善膀胱調(diào)攝功能。

前期研究結(jié)果顯示，對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，選取任脈上的關(guān)元、中極二穴采用隨年壯灸法進(jìn)行治療，與治療前相比，治療后患者的臨床癥狀都有不同程度的改善[15]；任亞鋒等[16]給予60例脊髓損傷后膀胱功能障礙患者艾灸陰陵泉、八髎、足三里、百會、會陽、關(guān)元、命門等穴，不間斷治療6周，可使患者泌尿系感染率降低,在殘余尿量、膀胱容量等方面都有改善；孫嵐等[17]給予15例脊髓損傷后存在逼尿肌反射亢進(jìn)的患者電針刺激關(guān)元、中極，針刺前后患者的膀胱容量、膀胱壓、逼尿肌壓力和順應(yīng)性均得到不同程度的改善；王曉紅等[18]通過對患者的足三里、太溪、氣海、關(guān)元、中極和水分等穴進(jìn)行針刺發(fā)現(xiàn)針灸可減輕神經(jīng)源性膀胱患者下尿路癥狀，多項(xiàng)指標(biāo)顯示得到改善。

本研究采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加任脈灸來治療逼尿肌反射亢進(jìn)型神經(jīng)源性膀胱，收到了較好的治療效果。結(jié)果表明，經(jīng)治療后，兩組患者的單次尿量均增多，24h排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)均減少，且觀察組的療效優(yōu)于對照組；治療后兩組的最大膀胱容量均明顯增加，DLPP均降低，RUV相比于治療前均得到改善，且以上指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對照組。前期研究也顯示通過任脈灸法可調(diào)攝膀胱功能和改變尿動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)膀胱的順應(yīng)性[19-20]。所以此法可用于逼尿肌反射亢進(jìn)型神經(jīng)源性膀胱的治療，對患者的膀胱功能有較好的調(diào)節(jié)和保護(hù)作用，并且可以保護(hù)腎臟功能，縮短患者康復(fù)時(shí)間，有利于患者盡快的重返家庭、重返社會。該定量方法施灸簡單、兼顧到個(gè)體差異，值得臨床應(yīng)用及推廣。