馬麗娜 俞士水 張潔

[摘要] 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，我國老年人群中2型糖尿病的患病率逐年增加，各種并發(fā)癥給他們的晚年生活帶來極大痛苦，因此控制血糖對于提高老年人的生活質量尤為重要。臨床常用的口服降糖藥包括胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、雙胍類和α-糖苷酶抑制劑等。每一類口服降糖藥的作用特點不用，而老年患者常伴有肝腎功能的降低及身體其他功能的改變。因此需要根據(jù)每個藥的特點及老年患者的生理因素合理選用口服降糖藥。

[關鍵詞] 2型糖尿??；老年人；口服降糖藥；合理使用

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）02（b）-0066-02

目前研究認為，糖尿病是由于體內胰島素分泌異常伴胰島素抵抗的一類內分泌代謝疾病，臨床上表現(xiàn)為“三多一少”：即多飲、多食、多尿、體重減輕。統(tǒng)計研究顯示，糖尿病的發(fā)病率和死亡率呈快速增長的趨勢，成為繼惡性腫瘤和心腦血管疾病之后又一嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2000—2010年，全球糖尿病患者由約1.5億增至2.85億，預計到2030年全球糖尿病患者將有5億之多[1]。2型糖尿病為老年人的常見病，約25%的老年人受到患有糖尿病，其較高的致殘率和致死率，嚴重影響了老年人的身心健康?，F(xiàn)已有眾多的藥物能夠控制血糖，而其共同的不良反應為易致低血糖的發(fā)生。老年人由于身體器官功能及用藥后藥效學、藥動學的改變，使其較青壯年相比更易致低血糖的發(fā)生。因此，該文就老年2型糖尿病患者合理使用口服降糖藥進行簡單的綜述。

1 胰島素促泌劑

1.1 磺酰脲類

該類藥物主要是通過與胰島β細胞上的特異性受體結合，起到促進胰島素的分泌的作用。對于通過飲食控制失敗的老年患者，此類藥物可以有效控制血糖。對于肝功能不全及腎功能損傷的老年患者，此類藥物易造成低血糖。目前常用的有格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。

格列本脲和格列美脲兩者的代謝產(chǎn)物均有降糖活性。格列本脲半衰期較長且其50%活性產(chǎn)物經(jīng)腎排泄；格列美脲60%的活性產(chǎn)物及原型經(jīng)腎排泄[2]。因此對于腎功能不全的老年患者，藥物易在體內蓄積而致低血糖的發(fā)生，老年患者不宜選用。

與格列本脲和格列美脲相同，格列齊特和格列吡嗪主要經(jīng)腎排泄。但其代謝產(chǎn)物無活性，發(fā)生低血糖的風險小于格列本脲和格列美脲，較為安全[3]。

格列喹酮代謝產(chǎn)物無活性且僅5%經(jīng)腎臟排泄，大部分從糞便排泄，受腎功能影響較小[4]。因此較其他磺酰脲類較為安全。但由于臨床證據(jù)有限，對于腎功能嚴重損傷的患者，仍需謹慎用藥。

因此，對于肝腎功能正常的老年患者可選用用藥1次/d的磺酰脲類降糖藥，如格列齊特緩釋片或格列吡嗪控釋片，服藥1次/d，且血藥濃度平穩(wěn)、低血糖風險發(fā)生低，推薦老年患者使用。有腎功能不全的患者推薦選擇格列喹酮。此外，老年患者通常伴有多種疾病，在合并用藥時需注意。如水楊酸類、磺胺類、雙香豆素類等與磺酰脲類合用可產(chǎn)生嚴重的低血糖，而噻嗪類與強利尿劑、糖皮質激素則降低磺酰脲類的藥效。

1.2 格列奈類

格列奈化學結構不屬于磺酰脲類，其與胰島β細胞上的受體特異性結合，抑制胰島β細胞上ATP-依耐性鉀通道，促進胰島素分泌而降低血糖。相比磺酰脲類，該類藥物可模仿胰島素的生理性分泌，對于餐后血糖可有效控制，并減少低血糖風險[5]，因此對于不能耐受磺酰脲類或二甲雙胍的老年2型糖尿病患者該類藥物更為適用。臨床常用藥物有瑞格列奈和那格列奈。二者經(jīng)肝代謝，經(jīng)腎排泄分別為8%和83%，由此可見，瑞格列奈對腎功能影響更小。因此，對于腎功能不全的患者，那格列奈易在患者體內蓄積而致低血糖的發(fā)生，應適當調整劑量或換用瑞格列奈。一項研究提示：使用瑞格列奈治療期間，腎功能損傷程度與低血糖發(fā)生率無關[6]。因此，伴有腎衰的老年2型糖尿病患者無需調整瑞格列奈的劑量，肝功能不全的情況下則需要使用調整劑量。

2 非胰島素促泌劑

2.1 雙胍類

該類藥物通過抑制機體對葡萄糖的吸收、增加組織對葡萄糖的攝取和利用、減少肝糖輸出及增強胰島素的敏感性從而發(fā)揮降低血糖的作用。目前該類藥物臨床上唯一使用的為二甲雙胍，并成為2型糖尿病患者的一線用藥。二甲雙胍可單獨使用，也可與其他降糖藥聯(lián)合給藥。其較小的低血糖風險，對于老年糖尿病患者有一定優(yōu)勢[7-8]。二甲雙胍以原型經(jīng)腎排泄，當腎功能不全時，易致乳酸及二甲雙胍在患者體內蓄積，增加乳酸酸中毒的風險，因此禁用于心臟衰竭、肝腎功能不全的老年患者。此外，二甲雙胍具有顯著的胃腸道不良反應（惡心、嘔吐、腹瀉、脹氣等）易致體重減輕，對于瘦弱的老年患者用藥應謹慎。

2.2 α-糖苷酶抑制劑

此類藥物競爭性抑制α-糖苷酶，減少葡萄糖吸收，降低餐后血糖。適用于主食為碳水化合物，餐后血糖升高的糖尿病患者[9]。現(xiàn)在臨床上常用的有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少被吸收，對于腎功能不全的老年患者，血藥濃度顯著增加[10]，在用藥時應適當減量。該類藥胃腸道不良反應較高，可采用逐漸加量以減少不良反應的發(fā)生。本類藥單獨使用通常不發(fā)生低血糖。但對于合用α-糖苷酶抑制劑后出現(xiàn)低血糖的患者，淀粉或蔗糖類食物糾正效果較差，需用葡萄糖糾正。該類藥物主要在腸道水解后排除，對肝腎影響較小。

3 胰島素增敏劑

目前常用的胰島素增敏劑為噻唑烷二酮類，通過激動過氧化物增殖體-激活受體γ（PPARγ），增加外周組織對胰島素的敏感性。目前在臨床上較為常用的為羅格列酮和吡格列酮，均經(jīng)肝臟代謝，低血糖風險較低，被認為更適合老年患者使用。常見的不良反應為血管性水腫，對伴有重度心衰的老年糖尿病患者應慎用[11]。此外，曾有報道指出，絕經(jīng)后婦女使用該類類藥物可增加發(fā)生骨質疏松和骨折的風險[12]；另有臨床試驗報道，此類藥物與骨折發(fā)生率增加相關，尤其是在治療中的老年女性[13]。因此，老年患者在用藥過程中應注意骨密度的變化，對于已有潛在骨疾病的患者應慎用。

4 腸促胰素類

該類藥物可抑制二肽基肽酶-4從而減少胰升糖素樣肽-1（GLP-1）在體內的滅活，延長GLP-1的作用而改善糖代謝。GLP-1增加胰島素分泌依賴于血中葡萄糖濃度。目前國內上市的 DPP-4抑制劑有沙格列汀、西格列汀、維格列汀等[14]。該類藥物主要降低餐后血糖，低血糖風險較小，對于老年患者是一個很好的選擇[15]。但由于該類藥物上市較晚，臨床用藥經(jīng)驗相對較少，對于腎功能減退的老年患者仍應酌情減量。

5 小結

老年2型糖尿病患者合理使用口服降糖藥物與老年患者的個體差異與治療目標密切相關。在選擇口服降糖藥時應充分考慮患者的生理狀態(tài)、合并的其他疾病及各類藥物各自的特點。老年2型糖尿病患者由于常常伴有肝腎功能不全或合并其他疾病，治療的關鍵是合理適當?shù)剡x擇治療藥物。因此，臨床上應根據(jù)患者的病情，制定合理有效的治療方案，使患者長期獲益。

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（收稿日期：2017-11-23）