劉 剛,李雪巖△,李 翠,盛國濱

( 1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

中風后上肢痙攣性癱瘓的臨床表現(xiàn)主要是肘關(guān)節(jié)屈曲，腕指關(guān)節(jié)屈曲，長時間的屈曲導致肘關(guān)節(jié)和腕指關(guān)節(jié)的痙攣疼痛，嚴重影響了上肢功能恢復。由于傳統(tǒng)針灸治療對上肢痙攣的改善較為緩慢，因此筆者在臨床上應(yīng)用齊刺電針拮抗肌腧穴的方法治療中風后上肢痙攣性癱瘓，明顯改善了患者肢體痙攣程度和日常生活能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例中風后上肢痙攣性癱瘓患者均為黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸一科病房和門診患者。采用隨機數(shù)字表法，按入院的先后順序隨機分成治療組和對照組。治療組30例，男、女性別比為23/7，年齡為(60.09±7.082)歲，腦梗死與腦出血比為21/9；對照組30例，男、女性別比21/9，年齡為(59.86±8.236)歲，腦梗死與腦出血比為22/8。治療組與對照組患者在性別、年齡、病種方面比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 診斷標準

①中醫(yī)診斷標準：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風病診斷與療效評定標準(試行) 》[1]“中風病”的診斷標準進行診斷; ②西醫(yī)診斷標準：參照“1995年全國第四界腦血管病學術(shù)會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]”，經(jīng)頭CT或頭MRI檢查診斷為腦梗死或腦出血的患者。

1.3 納入標準

①符合中、西醫(yī)診斷標準；②性別不限，年齡在40～75歲；③病程在14日至6個月之間；④神志清楚，能積極配合治療；⑤癱瘓上肢肌張力在Ⅰ～Ⅳ級；⑥近期沒吃過肌肉松弛藥、鎮(zhèn)靜藥。

2 治療方法

2.1 治療組

針刺方法：頭針：選用前神聰穴至懸厘穴的弧形連線(即頂顳前斜線)。常規(guī)消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm無菌針灸針，快速平刺并捻轉(zhuǎn)200轉(zhuǎn)/min，得氣后留針30 min。體針：取穴：肩髎、天井、四瀆和外關(guān)。常規(guī)消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm無菌針灸針，應(yīng)用齊刺針法，肩髎針刺得氣后，于腧穴左右旁開10 mm處各針刺一針，天井、四瀆、外關(guān)針刺方法與肩髎穴相同，針刺后連接電針，肩髎與天井一組，肩髎三針一起連接正極，天井三針一起連接負極，四瀆與外關(guān)一組，四瀆三針一起連接正極，外關(guān)三針一起連接負極。選用疏波，時間30 min，強度以能見到三角肌收縮、前臂外展、手腕手指伸展且患者能耐受為宜。每天針刺2次，針6日休息1日，1周為1個療程。4周后觀察治療效果。

2.2 對照組

針刺方法：頭針：針刺部位與治療組相同。體針：采用1997年6月孫國杰主編的《針灸學》中風中經(jīng)絡(luò)，半身不遂處方。選穴：肩髃、曲池、手三里和平共處五項原則外關(guān)。常規(guī)消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm無菌針灸針，快速刺入，得氣后連接電針，肩髃連接正極，曲池連接負極，手三里連接正極，外關(guān)連接負極。選用疏波，每次時間30 min。療程同治療組。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準

3.1.1 側(cè)肢體痙攣程度測定(MAS) 采用改良Ashworth痙攣量表[3]，在放松狀態(tài)時對癱瘓肢體進行快速被動伸展，評測伸展時產(chǎn)生的阻力范圍及肌張力增高程度，有6個等級。

3.1.2 日常生活能力的評定(ADL) 采用Barthel分級[4]，評測患者吃飯、穿衣、修飾、洗澡、大便、小便、轉(zhuǎn)移座椅、步行、上下樓等日常生活指標。

3.1.3 患側(cè)肢體運動功能測定 采用Fugl-Meyer運動功能評分法[5]，評測坐位是否有無肱二頭肌、肱三頭肌腱反射活動；肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌反射是否亢進；腕關(guān)節(jié)活動、手指活動是否亢進；是否有震顫、辨距障礙等。

3.1.4 臨床療效評定 依據(jù)《中國康復醫(yī)學治療規(guī)范》由中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的康復評定Ashworth法為標準。顯效：癥狀改善Ⅱ級以上；好轉(zhuǎn)：癥狀改善Ⅰ級以上；有效：針刺后有即刻療效，1個療程后癥狀改善不明顯；無效：針刺后無即刻療效，2個療程后癥狀無改善。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 結(jié)果

3.3.1 肢體痙攣程度比較 經(jīng)Ridit檢驗，治療前治療組和對照組肢體痙攣程度的測定比較，具有可比性(P>0.05)。治療后兩組痙攣程度自身比較均有好轉(zhuǎn)(P<0.05)，治療后組間比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義,說明齊刺電針拮抗肌腧穴改善肢體痙攣程度優(yōu)于電針針刺常規(guī)腧穴。詳見表1。

表1 兩組肢體痙攣程度的分級比較

注:與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,△P<0.05

3.3.2 日常生活能力評分比較 經(jīng)t檢驗，治療前治療組和對照組日常生活能力評分比較，具有可比性(P>0.05)。治療后兩組日常生活能力評分均提高(P<0.05)，兩組治療后比較P<0.05，說明齊刺電針拮抗肌腧穴提高患者日常生活能力優(yōu)于電針針刺常規(guī)腧穴。詳見表2。

表2 兩組日常生活能力評定(ADL)比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3.3.3 患側(cè)肢體運動功能測定 經(jīng)t檢驗，治療前治療組和對照組Fugl-Meyer運動功能評分比較，具有可比性(P>0.05)。治療后兩組Fugl-Meyer運動功能評分均有提高(P<0.05)，治療后組間比較P<0.05，說明齊刺電針拮抗肌腧穴運動功能恢復優(yōu)于電針針刺常規(guī)腧穴。詳見表3。

表3 兩組運動功能測定(Fugl-Meyer)比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3.3.4 臨床療效比較 經(jīng)Ridit檢驗，兩組臨床療效比較P<0.05，表明齊刺電針拮抗肌腧穴組的臨床療效優(yōu)于對照組。詳見表4。

表4 兩組的臨床療效比較 (例)

4 討論

古代眾多醫(yī)家對中風后痙攣性癱瘓的表征及病機多有闡述，早在《內(nèi)經(jīng)》便提出痙攣與氣血陰陽失調(diào)、外邪侵襲、痰濁瘀血內(nèi)阻相關(guān)。《靈樞》云：“邪氣惡血住留，則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機關(guān)不得屈伸，故拘攣也?！敝赋霪d攣為邪氣惡血阻滯筋絡(luò)關(guān)節(jié)而致。張介賓《景岳全書·論治血氣》云：“偏枯拘急，本由陰虛。筋緩者，責其無氣；筋急者，責其無血?！敝赋霰静〔C為氣血失調(diào)，陰虛陽熱，并且提出了肢體筋緩和筋急的區(qū)別，前者因血中無氣而筋脈弛緩無力；后者因氣中無血而拘攣抽搐。中風后痙攣性癱瘓主要表現(xiàn)為筋肉拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利而痛，《素問》記載的“痹在于筋，則屈不伸，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！笔?jīng)筋有節(jié)有聚，結(jié)聚于關(guān)節(jié)，可維持人體正常的肢體活動功能。故痙攣性癱瘓病位在筋，屬于經(jīng)筋痹病的范疇[6]，應(yīng)以筋痹論治。前人治療中風偏癱，多以痿病論治，并未意識到遲緩性癱和痙攣性癱的病因病機和治療上的差異，治療上獨取陽明，反而加重痙攣狀態(tài)[7]，故應(yīng)以《素問·調(diào)經(jīng)論》記載的“病在筋、調(diào)之筋”為治療原則[8]。齊刺法可以疏利經(jīng)筋關(guān)節(jié)，行氣活血，緩解肢體痙攣和疼痛。清代張志聰[9]指出：“齊刺者，中正以取之，故直入一以取中，旁入二以為佐，故又曰三刺，治痹氣小深者也。”故齊刺拮抗肌腧穴可以治療筋痹，疏利關(guān)節(jié)，改善局部氣血運行，緩解痙攣及疼痛，促進痙攣肢體功能恢復。

中風后痙攣的機理較為復雜，現(xiàn)代醫(yī)學還未能完全闡述清楚。但總的來說，高級運動中樞受腦卒中損傷，對低位脊髓運動中樞的調(diào)控作用減弱，使牽張反射亢進，脊髓原始反射過度釋放，這便是中風后痙攣形成的主要原因。由于從猿到人的進化歷程中，上肢屈肌需提攜物品，使用工具，故都比其拮抗肌發(fā)達，在抑制作用中斷后，通過過度敏感的γ-α環(huán)路使偏癱側(cè)呈現(xiàn)上肢屈曲、下肢過伸的痙攣狀態(tài)[10]。根據(jù)1980年Lance提出對痙攣的定義：“速度依賴性的牽張反射增強、腱反射亢進為特征的運動障礙，是上運動綜合征的陽性表現(xiàn)。”中風后上肢痙攣性癱瘓的臨床表現(xiàn)主要是肘關(guān)節(jié)屈曲，腕指關(guān)節(jié)屈曲，長時間的屈曲導致肘關(guān)節(jié)和腕指關(guān)節(jié)的痙攣疼痛。瑞典學者Brunnstrom[11]通過長期觀察偏癱的恢復規(guī)律，提出了六階段康復理論，其中I期為弛緩期(軟癱期)肌力、肌張力均降低，II～III期患者肌張力迅速增高，腱反射亢進，巴氏征陽性，出現(xiàn)聯(lián)帶運動，IV～VI期患者痙攣減輕，出現(xiàn)分離運動直至接近正常。故本研究選擇治療時機主要在II～III期患者，其遠期療效也最顯著，早期痙攣是一種防御反應(yīng)，若不及時糾正不正確的運動模式，后期會造成不可逆的肌源性痙攣、攣縮等損害。

現(xiàn)代康復理論認為，在治療中風后上肢痙攣性癱瘓時，應(yīng)重視肱二頭肌、肱三頭肌和旋后肌肌肉張力的平衡，加強肱三頭肌和旋后肌肌力，拮抗肱二頭肌運動。協(xié)調(diào)上肢伸肌和屈肌之間的張力，促進上肢肌肉從共同運動到分離運動的轉(zhuǎn)變，抑制和控制上肢痙攣，建立正常的上肢運動模式[12]。通過齊刺電針拮抗肌腧穴，興奮肱三頭肌和旋后肌，使肘關(guān)節(jié)伸展，前臂后旋，改善上肢痙攣狀態(tài)，提高拮抗肌肌力和運動能力。通過隨意運動的建立，加強肌肉本體感受向上傳輸，可能使腦受損區(qū)周邊腦組織接受應(yīng)答，功能重組，記憶和調(diào)控新的運動模式，重新抑制脊髓反射；且通過刺激Golgi腱器官和Ib纖維傳入脊髓，通過負反饋效應(yīng)刺激中間神經(jīng)元，釋放甘氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)等遞質(zhì)交叉抑制上肢屈肌的α運動神經(jīng)元，進而抑制牽張反射，緩解痙攣，還有可能抑制軸突的側(cè)芽生長[13]；且電針選用疏波，使感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)興奮，增強拮抗肌肌肉收縮，改善痙攣狀態(tài)。

本研究首次將齊刺法應(yīng)用于中風后上肢痙攣性癱瘓的治療中，并應(yīng)用電針加強拮抗肌肌力，改善上肢痙攣效果明顯。是一種簡單易學、適合推廣、副作用小、對患者損傷小、痛苦小、易于接受且具有明顯臨床療效的方法。因痙攣性癱瘓的研究多為臨床觀察，未做實驗室試驗，故對其可能的機理還需做進一步研究，比如Glu水平的改變[14]和Ach的釋放及P物質(zhì)等，且療效評定用的MAS和ADL較為主觀，今后可應(yīng)用表面肌電圖、H反射、F波等[15]客觀指標進行評定。有學者做過相關(guān)文獻的Meta分析，指出現(xiàn)今臨床研究方法學質(zhì)量不高，故在分組時可減少選擇性偏倚，平衡組間基線水平，使其更有可比性[16]。

總之，齊刺拮抗肌腧穴可以疏利關(guān)節(jié)，改善局部氣血運行，緩解肢體痙攣和疼痛，三針共同作用于患處，比單針治療效果更明顯[17]。齊刺電針拮抗肌腧穴可以減輕上肢肢體痙攣,從而改善上肢功能的作用，治療中風后上肢痙攣性癱瘓效果明顯,值得臨床應(yīng)用和推廣。