藍(lán)麗康,袁 彬,鄢連和,陳偉康,雷四英,張巧玲

(1.麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.麗水市畬醫(yī)藥研究所，浙江 麗水 323000)

偏頭痛是一種以單側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是神經(jīng)科和針灸科門診常見病，發(fā)作時可伴有惡心、嘔吐、畏光等癥狀。由于本病具有癥狀多樣、反復(fù)發(fā)作、難以根治的特點，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作質(zhì)量，并且長期服藥有引起藥物濫用的風(fēng)險[1]，WTO已將其定為最致殘的慢性疾病之一[2]。畬醫(yī)針刺療法屬于畬醫(yī)發(fā)痧療法的范疇，具有獨特的理論和治療方法，與傳統(tǒng)的針刺療法不同，本療法以痧點為操作點，手法采用挑刺法。本課題以畬醫(yī)針刺療法治療偏頭痛，以西藥治療為對照，研究結(jié)果表明該療法在臨床療效方面均優(yōu)于對照組，并能顯著改善病人的腦血流動力學(xué)情況[3-4]?，F(xiàn)在前期研究的基礎(chǔ)上通過監(jiān)測偏頭痛病人腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、視覺誘發(fā)電位(VEP)的變化，觀察畬醫(yī)針刺療法對患者神經(jīng)電生理的影響，進(jìn)一步探討其治療偏頭痛的機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者均于2016年10月至2018年1月在麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)收集病例120例，隨機分為治療組和對照組，每組各60例，其中治療組脫落2例，實入組58例，對照組脫落3例，實入組57例，病例脫落原因均為失訪。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組病例在性別、年齡、頭痛程度、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體詳見表1。兩組性別經(jīng)卡方檢驗，χ2=0.115，P>0.05；年齡經(jīng)t檢驗，t=-0.632，P>0.05；病程經(jīng)t檢驗，t=0.850，P>0.05；頭痛積分經(jīng)t檢驗，t=1.511，P>0.05。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2004年國際頭痛學(xué)會(ISH)發(fā)布的《國際頭痛疾病分類》(ICHD-2)中無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的確診標(biāo)準(zhǔn)[5]。畬醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)雷后興等在2007年出版的《中國畬族醫(yī)藥學(xué)》，符合其中畬醫(yī)“頭風(fēng)痧”的典型臨床表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上驗痧筋、試撮天突穴、查痧點等試驗中至少有1項陽性[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18至60歲之間；②同時符合上述西醫(yī)和畬醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③接受治療前1個月內(nèi)有頭痛發(fā)作，并且未接受過其他與偏頭痛相關(guān)的治療；④能配合研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<18歲或>60歲；②妊娠或哺乳期婦女；③合并其他嚴(yán)重原發(fā)病，凝血功能障礙者；④近1個月內(nèi)接受過其他偏頭痛相關(guān)治療；⑤具有精神疾病或其他原因?qū)е虏荒芘浜媳狙芯空摺?/p>

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用畬醫(yī)針刺療法，取穴：風(fēng)池(雙側(cè))、太陽(患側(cè))、頭維(患側(cè))，每次治療選擇1個做為主穴。查痧點：在腧穴周圍2～3 cm范圍內(nèi)，取厚度約3 mm的生姜片由上往下順刮7～10遍，若皮內(nèi)出現(xiàn)乍隱乍現(xiàn)的蚊咬狀紅點，甚至明顯的紫點，即為痧點。操作：以痧點為操作點，75%酒精常規(guī)消毒，刺手拇、食指持三棱銀針針柄，以中指末節(jié)指腹羅紋面抵住針身，中指指尖置于操作點固定，露出米粒長的針尖，在皮膚上快速挑刺3～5次，針刺深度約2 mm，挑出血絲，擠血8～10滴。隔日1次，10天為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程間隔2天。

1.5.2 對照組 采用西醫(yī)藥物治療，根據(jù)《中國偏頭痛診斷治療指南》[7]，采用指南推薦藥物。緩解期用藥：鹽酸氟桂利嗪(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，5 mg/粒)，用法：10 mg,每天1次口服；發(fā)作期用藥：布洛芬(北京太洋藥業(yè)有限公司，0.1 g/粒)。輕中度頭痛者，口服2粒，重度頭痛者口服4粒，以10天為一療程，連續(xù)治療2個療程，療程間隔2天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 頭痛積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，記錄患者的頭痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀，以上4項單獨積分，總分為4項相加，評分標(biāo)準(zhǔn)如下。①頭痛發(fā)作次數(shù):最近1月內(nèi)，發(fā)作5次(包含5次)以上記6分，3～4次記4分，2次或以下記2分;②頭痛程度:發(fā)作時必須臥床休息記6分，影響工作記4分，不影響工作記2分;③頭痛持續(xù)時間:疼痛持續(xù)時間大于2天記6分，持續(xù)12 h至2天記4分，12 h以內(nèi)記2分;④伴隨癥狀：有3項或以上伴隨癥狀記3分，2項記2分，1項記1分。

1.6.2 電生理監(jiān)測 選用丹麥產(chǎn)REF 9031G1361肌電-誘發(fā)電位儀，監(jiān)測工作由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行。正常值標(biāo)準(zhǔn)以《臨床誘發(fā)電位學(xué)》[9]為基礎(chǔ)結(jié)合本單位自身數(shù)據(jù)得出。

腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅、峰潛伏期(PL)及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ峰間潛伏期(IPL)。BAEP異常標(biāo)準(zhǔn)：①各波PL或IPL大于正常值;②Ⅲ～Ⅴ與Ⅰ～Ⅲ的IPL比值(Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ)>1;③各波波形消失或波幅Ⅴ/Ⅰ值<1;以上3項具備1項即可認(rèn)定為異常。

視覺誘發(fā)電位(VEP)：主要記錄P100波幅和潛伏期。VEP異常標(biāo)準(zhǔn)：①潛伏期大于正常值;雙側(cè)對比波幅下降>50%，波形分化不良或消失;②以上兩項具備1項即可認(rèn)定為異常。

1.7 療效評定

臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，臨床療效分為痊愈、顯效、有效和無效。痊愈：療程結(jié)束后，頭痛停止發(fā)作，1月內(nèi)無復(fù)發(fā)；顯效：療程結(jié)束后，病情明顯改善，頭痛積分減少大于50%；有效：療程結(jié)束后，頭痛積分減少在20%至50%之間；無效：療程結(jié)束后，病情無緩解甚至加重，頭痛積分減少小于20%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料選擇卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，組內(nèi)比較和組間比較分別選配對樣本t檢驗和獨立樣本t檢驗，等級資料或不符合正態(tài)選擇秩和檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組總有效率84.48%,對照組總有效率75.44%,臨床療效經(jīng)統(tǒng)計學(xué)秩和檢驗，Z值=-2.058，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組療效比較 (例)

2.2 兩組BAEP異常率比較

偏頭痛患者存在BAEP異常，尤以Ⅰ～Ⅲ/Ⅲ～Ⅴ異常最為多見。治療前兩組異常率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)；治療前后，兩組異常率組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種療法均能降低BAEP異常率；治療后異常率組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明與對照組相比較，治療組能更好的降低患者BAEP異常率。見表3。

表3 兩組BAEP異常率比較 [例(%)]

注:與對照組比較，*P>0.05,#P<0.05；與治療前比較，▲P<0.05

2.3 兩組VEP異常率比較

偏頭患者存在VEP異常，表現(xiàn)為P100潛伏期延長和波幅降低。治療前兩組異常率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)；治療前后，兩組異常率組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種療法均能降低VEP異常率。治療后異常率經(jīng)組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明與對照組相比較，治療組能更好的降低患者VEP異常率。見表4。

表4 兩組VEP異常率比較

注:與對照組比較，*P>0.05,#P<0.05；與治療前比較，▲P<0.05

2.4 治療組不同病程BAEP、VEP異常率比較

BAEP、VEP的異常比例隨病程延長而增高，同時病程越長，治療后的異常率也越高。病程在1個月內(nèi)的患者，經(jīng)治療后，BAEP、VEP異常率均恢復(fù)正常，5年以上病程的患者，BAEP、VEP異常率基本不可逆，說明神經(jīng)功能存在不可逆損傷。見表5。

表5 治療組治療前、后不同病程BAEP、VEP異常率比較 [例(%)]

注：與治療前比較，○P<0.01，△P<0.05，▲P>0.05

3 討論

偏頭痛是臨床上的一種常見病，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)劇烈的發(fā)作性、搏動性頭痛，可伴有畏光、嘔吐等癥狀，流行病學(xué)研究顯示患病率女性高于男性，女性為3.3%～32.66%，男性為0.7%～16.1%。本病的具體發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)有多種學(xué)說，其中三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說、血管源學(xué)說是研究偏頭痛發(fā)病的主流學(xué)說[10-11]，而兩個學(xué)說之間并不是孤立的，而是相互聯(lián)系和影響的。三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說綜合了神經(jīng)、血管、遞質(zhì)3種因素，認(rèn)為三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)存在功能缺陷，散布在硬腦膜上的三叉神經(jīng)無髓C纖維受到刺激時，釋放血管活性物質(zhì)，刺激神經(jīng)產(chǎn)生炎癥，促使神經(jīng)致敏，導(dǎo)致神經(jīng)過度興奮，進(jìn)而影響血管功能，引起疼痛的發(fā)作[12]。血管源學(xué)說認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作是由血管的舒張、收縮功能紊亂引起的，在先兆期，顱內(nèi)動脈收縮，腦動脈痙攣缺血，發(fā)作期主要累及頸外動脈，血管擴張，引起波動性頭痛[13]。國內(nèi)宋魯平等學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者有腦血流的異常，認(rèn)為改善患者的腦血流動力學(xué)情況，對治療偏頭痛有較大意義[14]。目前亦有學(xué)者的研究結(jié)果顯示偏頭痛的發(fā)作與大腦皮層興奮性增高有關(guān)，皮層興奮性升高導(dǎo)致神經(jīng)元容易去極化，從而觸發(fā)三叉神經(jīng)血管反射系統(tǒng)，進(jìn)而影響血管的舒縮功能，最終導(dǎo)致頭痛發(fā)作[15-16]。綜上所述，偏頭痛應(yīng)為神經(jīng)功能失常和顱內(nèi)外血管運動異常導(dǎo)致的神經(jīng)血管性疾病，發(fā)作期神經(jīng)功能異常是基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)出現(xiàn)血流和血管舒縮功能異常。目前偏頭痛的臨床治療遵循改善患者神經(jīng)、血管功能這一原則，但單用藥物效果不理想，并且具有復(fù)發(fā)率高、副作用較大等缺點，因此尋找具有明確療效并且復(fù)發(fā)率低的療法具有較大的臨床意義。

畬醫(yī)學(xué)是畬族人民在生產(chǎn)、生活中總結(jié)出來的，屬于祖國醫(yī)學(xué)大家庭，同時又具有鮮明的民族特征。畬醫(yī)學(xué)具有獨特的理論體系，痧癥療法是其最具代表性的治療方法，畬醫(yī)學(xué)認(rèn)為只要人體出現(xiàn)不適反應(yīng)，均可按痧癥治療，給予發(fā)痧療法。畬醫(yī)發(fā)痧療法種類繁多，不同的畬醫(yī)往往有不同的操作方法，但均以外治法為主，本課題組成員通過走訪、調(diào)研的形式，對發(fā)痧療法進(jìn)行了挖掘，總結(jié)出了頭風(fēng)痧、絞腸痧、悶痧等108種痧癥，挖掘和整理了針刺、刮痧、挑痧、撮痧和焠痧等發(fā)痧療法[17]。畬醫(yī)針刺療法與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)針刺療法不同，畬醫(yī)針刺不強調(diào)穴位，而是以“痧點”為操作點，手法采用挑刺法，通過挑刺可使局部血管破裂，造成局部出血和淤血，可改善血液循環(huán)，打通氣血，促進(jìn)新陳代謝，進(jìn)而達(dá)到痧毒外泄、邪去正安的效果，在一些疼痛性疾病的治療方面具有較好的療效。

本課題的前期研究結(jié)果顯示畬醫(yī)針刺療法治療偏頭痛療效明確，近期、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于西醫(yī)對照組，且能明顯改善患者腦血流動力學(xué)情況[4]。本研究在前期研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步驗證臨床療效，并通過BAEP、VEP檢查，觀察治療前后患者神經(jīng)電生理變化，為畬醫(yī)針刺療法治療偏頭痛提供電生理依據(jù)。研究結(jié)果顯示：①畬醫(yī)針刺療法治療偏頭痛近期總有效率為84.48%，痊愈率和總體療效優(yōu)于對照組。②偏頭痛發(fā)作期可出現(xiàn)BAEP、VEP異常，異常率與其他相關(guān)研究差別不大[18-20]。BAEP可以反映偏頭痛患者腦干缺血的程度和腦干神經(jīng)核團血流灌注狀態(tài)的變化，BAEP異常提示偏頭痛發(fā)作期存在腦干功能異常。VEP可以記錄枕葉皮質(zhì)對外界各種視覺刺激產(chǎn)生的電活動，VEP可以準(zhǔn)確的評估枕葉皮質(zhì)興奮性，VEP異常說明偏頭痛患者存在枕葉皮質(zhì)興奮異常。治療后患者BAEP、VEP異常率明顯降低，且降低幅度治療組優(yōu)于對照組，說明畬醫(yī)針刺療法能明顯改善患者腦干功能，降低患者枕葉皮層興奮性，改善患者神經(jīng)電生理情況。但是隨著偏頭痛病程的延長，患者的BAEP、VEP異常率逐漸增高，且病程大于5年以上的患者BAEP、VEP異常情況基本不可逆，說明隨著病程的延長慢性偏頭痛可出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)電生理改變，出現(xiàn)永久性的神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，畬醫(yī)針刺療法治療偏頭痛的近期療效優(yōu)于西藥治療，且能改善患者腦動脈血流動力學(xué)情況以及降低發(fā)作期BAEP、VEP異常率，改善神經(jīng)電生理功能。其作用機制可能是調(diào)整顱內(nèi)動脈舒縮功能，改善顱內(nèi)血流，影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，改善腦干功能,降低皮層興奮性，從而達(dá)到治療偏頭痛以及改善神經(jīng)電生理功能的目的。