操良松，李秀娟，何麗娟，王振軍，江光耀，喻桂姣，朱廣為，肖 慧

(湖北鄂州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄂州 436000)

腦卒中具有高致死率和高致殘率(最高可達(dá)80%)的特點(diǎn)，是我國(guó)乃至世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的致死原因之一，也是成年人致殘的首位原因。在腦卒中患者人群中，約有75%會(huì)出現(xiàn)程度不一的后遺癥，包括半身不遂、語(yǔ)言障礙和口眼歪斜等[1-3]。以上后遺癥的發(fā)生與患者的神經(jīng)受損導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能障礙密切相關(guān)[4]。同時(shí)，該時(shí)期在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為腦中風(fēng)后遺癥期，該時(shí)期患者病情恢復(fù)較慢，后遺癥給患者生活帶來(lái)的不便和影響尤為嚴(yán)重。因此，尋找能夠有效修復(fù)患者的受損神經(jīng)、促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能恢復(fù)的治療方法是臨床上的研究熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究[4-6]建議應(yīng)將早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中半身不遂后遺癥患者。而近年來(lái)臨床關(guān)注的焦點(diǎn)則集中于針刺治療腦卒中后遺癥中的作用[7-8]。本研究采用醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年9月至2016年9于我院康復(fù)科收治的102例具有不同程度腦卒中后偏癱患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿分為對(duì)照組48例和觀察組54例。觀察組年齡為35～70歲，平均為(59.8±6.4)歲；男性30例，女性24例；病程為0.5～6個(gè)月，平均病程為(3.5±0.7)個(gè)月。對(duì)照組年齡為35～70歲，平均為(60.1±5.9)歲；男性26例，女性22例；病程為0.5～7個(gè)月，平均病程為(3.4±0.9)個(gè)月。兩組一般資料無(wú)顯著差異，具可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)頭部CT或MRI檢查,最終診斷符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[9],病程在0.5～6月,患者或家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有重要器官損害者；意識(shí)嚴(yán)重障礙、完全性失語(yǔ)者；依從性較差者。

1.3 治療方法

治療依據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》[10],所有患者均經(jīng)常規(guī)的腦卒中的基礎(chǔ)治療措施：降壓，降脂，維持水、電解質(zhì)平衡；必要的溶栓或抗血小板藥物等。對(duì)照組：予早期康復(fù)訓(xùn)練。觀察組：早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺療法。

1.3.1 早期康復(fù)訓(xùn)練 患者的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括臥床、起床、翻身、起坐、坐站以及步行訓(xùn)練。①臥床訓(xùn)練：保持患者處于正確的臥床體位，將行動(dòng)不便的側(cè)肢置于枕頭上，保持肩關(guān)節(jié)前伸、肘腕背伸，同時(shí)將支撐枕放在行動(dòng)不便側(cè)的臀部和大腿下，使膝關(guān)節(jié)微屈，同時(shí)保證足底無(wú)任何支撐物；必要時(shí)可在膝下放置小枕頭進(jìn)行支撐。②起床訓(xùn)練：刺激患者肢體感覺(jué)；預(yù)防直立性低血壓。③翻身訓(xùn)練：頭向側(cè)方肩上舉90°,雙上肢行Bobath握手伸肘的動(dòng)作,同時(shí)，患者的健康側(cè)肢帶動(dòng)行動(dòng)不便側(cè)肢進(jìn)行伸肘向前動(dòng)作，用力扭轉(zhuǎn)軀干并帶動(dòng)身體其他部位共同完成翻身動(dòng)作。④起坐訓(xùn)練：臥位，健側(cè)手足用力支撐、推動(dòng)軀干，完成側(cè)屈坐起動(dòng)作。⑤坐站訓(xùn)練:坐位，雙足平放于地面，將軀干前傾、抬頭、向前，雙肩充分前伸，雙上肢Bobath握手伸向患側(cè)方,重心轉(zhuǎn)至患側(cè)下肢。⑥步行訓(xùn)練:先進(jìn)行扶持步行或平行杠步行，再進(jìn)行徒手步行和改善步態(tài)的訓(xùn)練。以上所有訓(xùn)練每日2次，每周10次，共進(jìn)行4周訓(xùn)練?？祻?fù)治療全部由有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任，并經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3.2 醒腦開(kāi)竅針?lè)?選穴:主穴：內(nèi)關(guān)(手厥陰心包經(jīng))、人中(督脈)、三陰交(足太陰脾經(jīng))；輔穴：極泉(手少陰心經(jīng))、委中(足太陽(yáng)膀胱經(jīng))、尺澤(手太陰肺經(jīng))。施針?lè)椒?內(nèi)關(guān)：采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法直刺15～30 mm；人中：用重雀啄法向鼻中隔方向斜刺10～15 mm；三陰交：用提插補(bǔ)法沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針30～50 mm；極泉：用提插瀉法沿穴下30 mm直刺30～50 mm；尺澤：用提插瀉法屈肘成120°直刺30 mm；委中：施提插瀉法直刺15～30 mm。療程:每日針灸1次，每周6次，共治療4周。由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、有6年以上工作經(jīng)驗(yàn)的針灸治療師操作。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：臨床療效、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分、日常活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床療效及神經(jīng)功能評(píng)分：參照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[11]。分為4個(gè)等級(jí)：患者在治療后的評(píng)分相較于治療前改善在90%以上，病殘程度為0級(jí)，為基本康復(fù)；神經(jīng)功能評(píng)分較治療前改善56%～90%，病殘程度在0～3級(jí)，為顯著進(jìn)步；治療后評(píng)分改善在11%～56%，為進(jìn)步；在治療后的評(píng)分改善為治療前的11%以下，為無(wú)效。愈顯率=(基本恢復(fù)+顯著進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：依據(jù)Fugl-Meyer評(píng)分量表評(píng)定肢體功能[12]。內(nèi)容包括反射、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及協(xié)同運(yùn)動(dòng),共62項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0、1、2分，最高分110分。評(píng)分在50分以下為Ⅰ級(jí)，即患者具有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；評(píng)分在50～84分為Ⅱ級(jí)，患者有明顯運(yùn)動(dòng)障礙；評(píng)分在85～95分為Ⅲ級(jí)，中度運(yùn)動(dòng)障礙；96～99分為Ⅳ級(jí)，輕度運(yùn)動(dòng)障礙；99分以上為Ⅴ級(jí)，患者痊愈，恢復(fù)正常。③日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)：應(yīng)用BMI評(píng)分。④生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表[13]。量表包括體能、家庭角色、語(yǔ)言、活動(dòng)能力、個(gè)性、社會(huì)角色、思想、上肢功能、視力和工作能力等幾個(gè)方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

在本研究中將出現(xiàn)嚴(yán)重不良情況的患者數(shù)據(jù)剔除，所獲得數(shù)據(jù)使用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理分析，所有評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行；臨床療效采用率表示，兩組間的比較采用卡方檢驗(yàn)。P≤0.05時(shí)(α=0.05檢驗(yàn)水平)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，觀察組有10例患者病情基本恢復(fù)，32例患者顯著進(jìn)步，其愈顯率為77.8%(42/54)，而對(duì)照組的愈顯率為50%(24/48)，兩組相比，差異顯著(χ2=20.1,P<0.05),見(jiàn)表1，提示醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練可獲得良好的臨床療效。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療后觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分(7.17±4.67)明顯低于對(duì)照組(10.37±5.89)，t=2.46，P<0.05,見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分)

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

治療后觀察組FugI-Meyer評(píng)分顯著高于對(duì)照組，P<0.05,見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

2.4 兩組日常生活活動(dòng)能力(BMI)評(píng)分比較

治療前兩組間BMI評(píng)分均未有明顯差異，P>0.05。治療后兩組的BMI評(píng)分均較治療前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.98,6.75;P<0.05);且觀察組的BMI評(píng)分(67.17±4.67)顯著高于對(duì)照組(53.37±13.90)，兩組比較t=4.13，P<0.05。見(jiàn)表4。

表4 兩組BMI評(píng)分比較分)

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前兩組間生活質(zhì)量評(píng)分均未有明顯差異，P>0.05。治療后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

在現(xiàn)代醫(yī)療水平條件下，由腦卒中帶來(lái)的死亡已經(jīng)得到有效控制，但由于腦卒中而造成的傷殘率仍居高不下。由于腦卒中造成的神經(jīng)功能損傷，患者在早期的治療后仍會(huì)出現(xiàn)一系列的后遺癥，包括半身不遂、口歪眼斜以及言語(yǔ)障礙等，這對(duì)患者的生活及家庭造成了嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前在國(guó)內(nèi)，針灸結(jié)合康復(fù)治療是臨床醫(yī)師關(guān)注的工作重點(diǎn)。多項(xiàng)研究[14-16]表明針灸結(jié)合康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力等有顯著的改善作用。但目前將醒腦開(kāi)竅針刺法用于腦卒中患者改善其神經(jīng)功能或生活質(zhì)量方面的研究還較少。

醒腦開(kāi)竅針刺法是目前在臨床上應(yīng)用廣泛且獲得良好治療效果的針刺治療方法之一，它是由天津中醫(yī)藥大學(xué)石學(xué)敏教授結(jié)合腦卒中的基本病機(jī)創(chuàng)立。本研究將醒腦開(kāi)竅針應(yīng)用于腦卒中后遺癥患者的治療中，在對(duì)患者施行早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針刺法，以考察這一治療方案對(duì)患者的神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、日常行為能力及生活質(zhì)量的改善情況。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組愈顯率為77.8%(42/54)，而對(duì)照組的愈顯率為50%，差異顯著(χ2=20.1,P<0.05)，這提示醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練可獲得良好的臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為，醒腦開(kāi)竅針中內(nèi)關(guān)穴有養(yǎng)心安神、疏通氣血的功效[17]。而現(xiàn)代研究則證實(shí)[18-19]，針刺內(nèi)關(guān)可增加心肌供氧、降低耗氧，針刺人中可保護(hù)腦細(xì)胞。三陰有補(bǔ)腎滋陰、生髓益腦的功能。針刺極泉、尺澤、委中穴，可疏經(jīng)絡(luò)、運(yùn)氣血。諸穴合用，共奏醒腦開(kāi)竅、調(diào)和陰陽(yáng)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、改善元神之府大腦功能的功效。醒腦開(kāi)竅針?lè)筛纳颇X部微循環(huán)、減輕腦組織氧化損傷[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分(7.17±4.67)明顯低于對(duì)照組(10.37±5.89)，t=2.46，P<0.05。這提示經(jīng)醒腦開(kāi)竅法治療后患者的神經(jīng)功能得到顯著改善，這可能與患者腦部微循環(huán)改善及腦損傷減輕相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FugI-Meyer評(píng)分顯著高于對(duì)照組，P<0.05。這說(shuō)明：早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺治療后患側(cè)的肢體運(yùn)動(dòng)功能得到顯著改善。本研究結(jié)果還表明，兩組患者在治療后的BMI評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均明顯改善,且觀察組的改善程度顯著高于對(duì)照組，將醒腦開(kāi)竅針刺與綜合康復(fù)治療結(jié)合能進(jìn)一步改善患者的日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量。本研究是腦卒中綜合治療方式的拓展，也是中西醫(yī)結(jié)合在臨床上應(yīng)用的重要進(jìn)步；但針對(duì)兩者治療方式的應(yīng)用時(shí)機(jī)、最佳適用人群等有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅc早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后遺癥患者人群時(shí)，可顯著改善患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能，能有效提高臨床療效；同時(shí)，也能有效改善患者的日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量。