梁 慧，李卓榮，陳俊偉，林海波

(1.廣東省江門市第二人民醫(yī)院，廣東 江門 529000；2.廣東省江門市五邑中醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000)

中風(fēng)后肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)屬于反射性交感神經(jīng)萎縮癥(RSD)的范疇[1]，又被稱為“反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征”，已成為中風(fēng)后僅次于跌倒、精神錯亂的第三大并發(fā)癥。據(jù)報道，約有12.5%～70%[2]的中風(fēng)患者合并本病，常發(fā)生在中風(fēng)后1～3個月[3]，嚴(yán)重影響偏癱肢體功能的恢復(fù)，甚至誘發(fā)患者產(chǎn)生情緒及心理障礙，因此，如何提高病人的治療效果、降低致殘率、提高康復(fù)效果已成為神經(jīng)科醫(yī)生關(guān)注的焦點[4]。最新Meta分析提示針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕中風(fēng)后肩手綜合征疼痛、改善肢體運(yùn)動功能等[5]，本團(tuán)隊前期以巨刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期已取得較滿意療效[6]。但患者多因錯過最佳治療干預(yù)時間，導(dǎo)致出現(xiàn)肩手綜合征Ⅲ期癥狀，且目前已有的干預(yù)措施大多療效不明確或療程較長，同時此期的患者大多數(shù)已放棄治療，醫(yī)者信心不足，故相關(guān)研究寥寥無幾。因此，對于中風(fēng)后肩手綜合征Ⅲ期的患者，筆者大膽嘗試采用巨刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，目的系為臨床治療中風(fēng)后肩手綜合征Ⅲ期提供一種確切有效的療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治江門市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科以及江門市五邑中醫(yī)院康復(fù)科2013年1月至2016年12月確診為中風(fēng)后肩手綜合征Ⅲ期的住院患者共120例，采用簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為巨刺康復(fù)組、單純康復(fù)組以及常規(guī)針刺組共3組，每組各40例。3組患者的年齡、性別、中風(fēng)類型、分期以及病程均具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組間臨床資料均衡性比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2006年編著的《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊》[7]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實，確診為腦梗死或腦出血。肩手綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國康復(fù)研究中心1996年制訂的《腦卒中的康復(fù)評定與治療》[8]進(jìn)行制定，診斷要點：①確診為腦梗死或腦出血，屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②單側(cè)肩、手疼痛，皮膚潮紅，皮溫上升，手部腫脹，手指屈曲活動受限；③局部無感染、外傷以及周圍血管病的證據(jù)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]執(zhí)行，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。

1.2.3 分期標(biāo)準(zhǔn) ①中風(fēng)病恢復(fù)期、后遺癥期的分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]進(jìn)行制定：恢復(fù)期指發(fā)病2周后至半年以內(nèi)，而中臟腑類則指1個月至半年以內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病超過半年以上。②肩手綜合征Ⅲ期的分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[11]進(jìn)行制定：肩部、手部的皮膚及肌肉萎縮明顯，手指全部攣縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦血管病、肩手綜合征的西醫(yī)診斷以及中風(fēng)病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中風(fēng)恢復(fù)期、后遺癥期以及肩手綜合征Ⅲ期的分期標(biāo)準(zhǔn);③年齡在40～75歲范疇，無性別限制;④患者本人或家屬自愿簽署進(jìn)入研究的“知情同意書”。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他肩關(guān)節(jié)周圍炎、骨關(guān)節(jié)肌肉疾病、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、丘腦相關(guān)病變以及頸椎病等脊柱相關(guān)疾病所導(dǎo)致的上肢疼痛和上肢運(yùn)動功能障礙者；②合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肺疾病以及活動性結(jié)核、出血者;③神志不清或有嚴(yán)重智能障礙者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤正在服用鎮(zhèn)痛藥或接受與本研究相似的治療措施者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①研究過程中因各種原因無法堅持治療或不宜繼續(xù)接受治療者;②中途隨意接受治療計劃以外的治療者;③過程中不配合各項必須量表評定者。

1.6 治療方法

3組患者都接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療，均參照2010年《中國腦血管病防治指南》的方案進(jìn)行調(diào)控血壓、血糖、血脂以及抗血小板等治療，患手禁止輸液。常規(guī)針刺組給予針刺患側(cè)上肢相應(yīng)穴位；單純康復(fù)組對患側(cè)上肢進(jìn)行康復(fù)治療；巨刺康復(fù)組則在給予患側(cè)上肢康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加行針刺健側(cè)上肢相應(yīng)穴位。療程均為4周。

1.6.1 康復(fù)治療方案 對患者進(jìn)行以患側(cè)良肢位擺放、定時變換體位、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、Bobath訓(xùn)練、臥位起坐訓(xùn)練和坐位起立訓(xùn)練為主的康復(fù)治療。每天治療1次，每次45 min，每周連續(xù)治療6天(休息1天)。

1.6.2 巨刺法 穴位揣定：健側(cè)的后溪、合谷、腕骨、陽池、外關(guān)、手三里、曲池、臂臑、肩髎及肩髃等穴位。操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，選用華佗牌0.35 mm×(25～40)mm無菌針灸針，各穴均以單手持針法進(jìn)針，快速透皮刺入后行提插捻轉(zhuǎn)，均行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。每天1次，每周連續(xù)治療6天(休息1天)。

1.6.3 常規(guī)針刺法 穴位揣定：取患側(cè)的后溪、合谷、腕骨、陽池、外關(guān)、手三里、曲池、臂臑、肩髎和肩髃等穴。操作方法：基本操作與上述巨刺法相同。

1.7 療效觀察

1.7.1 觀察指標(biāo) 3組患者均采用國內(nèi)外公認(rèn)的視覺模擬評分法(VAS)[12]、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法(FMA)[13]以及日常生活能力評分法(BI)[14]分別對疼痛程度、上肢運(yùn)動功能以及日常生活能力的改善程度進(jìn)行評價，療效觀察指標(biāo)分別在治療前與治療后各觀察記錄1次。

1.7.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法[15]按3級評定，計算公式為：分值=(治療前評分-治療后評分)÷治療前評分×100%。顯效：治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，VAS評分、FMA評分或BI評分改善超過49%；有效：治療后主要癥狀好轉(zhuǎn)，VAS評分、FMA評分或BI評分改善25%～49%；無效：治療后癥狀無明顯改善，VAS評分、FMA評分或BI評分改善小于25%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病例剔除

臨床治療過程中，巨刺康復(fù)組有1例因發(fā)生嚴(yán)重肺部感染無法繼續(xù)接受治療，予以剔除；單純康復(fù)組及常規(guī)針刺組各有1例因患者疼痛難忍、信心不足而中途放棄治療，予以剔除。

2.2 3組臨床療效比較

治療后巨刺康復(fù)組總有效率為92.31%，而單純康復(fù)組總有效率為41.02%，常規(guī)針刺組總有效率則為43.59%，3組總有效率比較巨刺康復(fù)組優(yōu)于單純康復(fù)組(經(jīng)秩和檢驗，Z=-2.46，P=0.014)及常規(guī)針刺組(經(jīng)秩和檢驗，Z=-2.69，P=0.007)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床療效比較

注：與單純康復(fù)組相比，*P<0.05;與常規(guī)針刺組相比，△P<0.05,▲P>0.05

2.3 3組治療前后VAS評分比較

治療后，巨刺康復(fù)組VAS評分均低于單純康復(fù)組(t=-15.70,P=0.000)及常規(guī)針刺組(t=-15.92,P=0.000)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而單純康復(fù)組VAS評分與常規(guī)針刺組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.797,P=0.076>0.05)。巨刺康復(fù)組自身前后VAS評分相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.18,P=0.000<0.05)；而單純康復(fù)組及常規(guī)針刺組各自自身前后VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療前后VAS評分比較分)

注：與單純康復(fù)組比較，*P<0.05；與常規(guī)針刺組比較,△P<0.05；▲P>0.05;與治療前比較，◆P<0.05，▽P>0.05

2.4 3組治療前后FMA評分比較

治療后，巨刺康復(fù)組FMA評分分別與單純康復(fù)組、常規(guī)針刺組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而單純康復(fù)組FMA評分與常規(guī)針刺組相比，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。巨刺康復(fù)組、單純康復(fù)組及常規(guī)針刺組各組自身前后FMA評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療前后FMA評分上肢比較分)

注：與單純康復(fù)組比較，*P>0.05；與常規(guī)針刺組比較，△P>0.05;與治療前比較,▽P>0.05

2.5 3組治療前后BI評分比較

治療后，巨刺康復(fù)組BI評分分別與單純康復(fù)組、常規(guī)針刺組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而單純康復(fù)組BI評分與常規(guī)針刺組相比，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。巨刺康復(fù)組、單純康復(fù)組及常規(guī)針刺組各組自身前后BI評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組治療前后BI評分比較分)

注：與單純康復(fù)組比較，*P>0.05；與常規(guī)針刺組比較，△P>0.05；與治療前比較，▽P>0.05

3 討論

腦卒中后肩手綜合征是中風(fēng)后的一種并發(fā)癥，早期出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，患側(cè)手部水腫、疼痛，皮膚溫度升高，被動運(yùn)動時疼痛加劇，迫使該肢體處于病態(tài)姿勢；后期可出現(xiàn)手部皮膚與肌肉萎縮，甚至攣縮畸形，關(guān)節(jié)活動度喪失。而本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“痹證”“偏枯”的范疇，由于病程日久，風(fēng)痰瘀血內(nèi)阻經(jīng)脈，不通則痛，因而出現(xiàn)患側(cè)肩、肘、腕等關(guān)節(jié)疼痛，活動功能下降，甚至出現(xiàn)手部攣縮畸形，關(guān)節(jié)活動永久性喪失。

目前關(guān)于治療中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期的相關(guān)研究較多，療法較廣泛，療效也頗為滿意[6，16-18]，但對于Ⅲ期來說，相關(guān)研究較少。為了找尋出臨床治療中風(fēng)后肩手綜合征Ⅲ期的有效方法，筆者大膽嘗試運(yùn)用巨刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征Ⅲ期患者。

巨刺法，又名為“互刺”，是古代“九刺法”之一，始見于《靈樞·官針》篇：“巨刺者，左取右，右取左”，即“左病取右，右病取左”之意，意思是一側(cè)肢體有病，選取對側(cè)經(jīng)穴進(jìn)行治療。肩手綜合征病變部位大多為手陽明經(jīng)分布區(qū)域，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》有云：“病在于左，而右脈病者，巨刺之。”當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)病變時，患側(cè)肢體的經(jīng)絡(luò)勢必將瘀阻不通，氣血運(yùn)行不暢，生理功能低下，“不通則痛”，此時巨刺其健側(cè)肢體的多氣多血之陽明經(jīng)后溪、合谷、腕骨、陽池、外關(guān)、手三里、曲池、臂臑、肩髎和肩髃等穴，可以將氣血充足、運(yùn)行通暢的健側(cè)肢體經(jīng)氣引至患側(cè)肢體，以促進(jìn)患側(cè)肢體的氣血經(jīng)脈運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，以糾正經(jīng)氣失衡，從而達(dá)到陰陽平衡、促進(jìn)血液循環(huán)、緩解疼痛、改善或減輕肌肉萎縮的目的。另有報道指出，巨刺法治病的主要機(jī)理是以健側(cè)經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)患側(cè)氣血，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)的正常循環(huán)[19]。

康復(fù)訓(xùn)練針對中風(fēng)后肩手綜合征的治療，主要通過采取正確的體位擺放、Bobath治療技術(shù)及關(guān)節(jié)松動技術(shù)等現(xiàn)代康復(fù)治療手段，以達(dá)到緩解疼痛、增強(qiáng)患肢感覺刺激的輸入、抑制肌肉痙攣、牽伸攣縮組織的目的，更可進(jìn)一步強(qiáng)化肌肉鍛煉，防止及減輕肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)活動度的降低，糾正肩胛骨下移、內(nèi)收和向下旋轉(zhuǎn)，防止肩關(guān)節(jié)受累，避免腕關(guān)節(jié)屈曲，提高日常生活質(zhì)量。有研究表明，正確的體位擺放可促使患者在中風(fēng)早期即能建立起抑制肌痙攣理念，減少了關(guān)節(jié)脫位及病理運(yùn)動模式建立的可能[20]?？祻?fù)訓(xùn)練可以增加大腦皮質(zhì)的厚度和營養(yǎng)，從而加強(qiáng)其活動能力，加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，并改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性，促進(jìn)大腦皮質(zhì)在受損后功能重組的可塑性，形成新的神經(jīng)通路，以利于偏癱患者肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)[21]。據(jù)報道，康復(fù)訓(xùn)練能夠通過被動活動關(guān)節(jié)，抑制肌肉痙攣，牽伸攣縮組織，防止肌肉萎縮，增加關(guān)節(jié)被動活動范圍，刺激對側(cè)腦皮質(zhì)功能的代償，從而改善肩手綜合征的癥狀[22]。

本研究結(jié)果顯示，對于疼痛程度評分(VAS)方面，巨刺康復(fù)組分別與單純康復(fù)組、常規(guī)針刺組比較，治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但對于運(yùn)動功能評分(FMA)及日常生活能力評分(BI)方面，巨刺康復(fù)組分別與單純康復(fù)組、常規(guī)針刺組比較，治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明：一方面，本團(tuán)隊前期以巨刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ、Ⅱ期已取得較滿意療效[6]，但對于Ⅲ期患者，本療法雖能在改善疼痛方面取得較滿意療效，但卻未能在改善上肢運(yùn)動功能及日常生活能力方面取效；另一方面，提醒臨床上中風(fēng)后應(yīng)提前警惕并預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，需重視良肢位的擺放，減少患肢在搬運(yùn)過程中的損傷，避免康復(fù)治療手法過于暴力導(dǎo)致患側(cè)肩、手關(guān)節(jié)損傷。若出現(xiàn)SHS，應(yīng)當(dāng)爭取在疾病的Ⅰ、Ⅱ期作出及時的診斷，并盡早地進(jìn)行積極、系統(tǒng)的治療，可有效地緩解患肢疼痛，改善上肢運(yùn)動功能，很好地提高患者的生活、生存質(zhì)量；否則，一旦病情進(jìn)展，病程延長，將很快進(jìn)入疾病的Ⅲ期，最終導(dǎo)致手部皮膚與肌肉萎縮，手指攣縮，療效明顯下降，手功能將永久喪失，最終留下后遺癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作，無法保證最基本的生存質(zhì)量，給家庭以及社會帶來極為沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期診斷與治療才是SHS康復(fù)的關(guān)鍵所在。