楊群輝

摘要：隨著我國新醫(yī)改進程的不斷深入推進，公立醫(yī)院的成本管理工作越來越受到重視，而醫(yī)療服務項目及病種成本核算可為醫(yī)療服務價格的制定和醫(yī)保病種付費制的改革提供重要參考依據(jù)，增強對醫(yī)療服務項目和病種成本核算的認識，以及思考如何做好這兩方面的核算工作值得學者們一同深入探討。

關鍵詞：醫(yī)療服務項目成本；病種成本；成本核算

自新修訂的財會[2010]27號《醫(yī)院會計制度》和財社[2010]306號《醫(yī)院財務制度》出臺后，醫(yī)院成本管理改革從部分城市試點擴大到全國范圍內實行，公立醫(yī)院在成本管理領域開始有了比較科學和統(tǒng)一的指導。近些年，關于醫(yī)院全成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、單病種成本核算等方面的研究論題非常多，也形成了較為系統(tǒng)和成熟的核算方法，但同時也存在著一些實際操作上的無標準化指引和開展相關成本核算的困難等現(xiàn)實問題，下面我結合自己的工作實際，談談在醫(yī)院醫(yī)療服務項目和病種成本核算上的認識，并提出一些實質性地建議供學者們一同探討。

一、開展醫(yī)療服務項目和單病種成本核算的重要性

（一）醫(yī)療服務項目成本為醫(yī)療服務價格的制定提供成本依據(jù)

2016年7月7日，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部以及財政部共同印發(fā)《關于推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2016]1431號）：“明確到2017年，逐步縮小政府定價范圍，改革醫(yī)療服務項目管理，改進價格管理方式，結合公立醫(yī)院綜合改革同步調整醫(yī)療服務價格。到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制，基本理順醫(yī)療服務比價關系。[1]”眾所周知，合理的醫(yī)療服務項目價格是推進公立醫(yī)院支付制度及補償制度改革的基礎，若以成本定價法為原則，醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務項目成本核算，就能為醫(yī)療服務價格的制定及調整提供成本數(shù)據(jù)和依據(jù)，以科學的成本核算體系及準確的數(shù)據(jù)作為定價支持，有助于醫(yī)療定價實現(xiàn)價值和價格的回歸統(tǒng)一，國家也可以結合其宏觀政策調整、醫(yī)保基金承受能力，進而設計出最能體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務收費及醫(yī)保補償機制。

（二）單病種成本核算可為醫(yī)保按病種付費提供保障

穗府辦[2017]30號《廣州市人民政府辦公廳關于印發(fā)廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》中指出：“2017年7月，廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革各項工作全面推開。要求到2018年底各項改革目標基本實現(xiàn)，其中目標之一是破除以藥補醫(yī)機制。從2017年7月15日起，全面取消藥品（中藥飲片除外）加成。通過調整醫(yī)療服務價格、落實財政補償和醫(yī)院降低運行成本等三種途徑，并按8∶1∶1比例，彌補醫(yī)院因實行藥品價格“零加成”而減少的合理收入。逐步減少按項目定價的醫(yī)療服務項目數(shù)量，擴大按病種、按服務單元定價收費范圍?！盵2]據(jù)該文件精神，在深化醫(yī)保支付方式改革中，要求2017年大力推進按病種收費改革，目前廣州地區(qū)按病種付費的病種數(shù)已達150個左右，未來會更多，醫(yī)療機構做好單病種的成本核算，即間接地為醫(yī)保按病種支付方式提供了強有力的保障。各醫(yī)療機構也能從病種成本核算的分析中得到一些啟發(fā)以應對社保機構付費制的挑戰(zhàn)；醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)保確定的付費方式，盡量提高費用償付率，彌補醫(yī)療成本，規(guī)避財務風險。

二、廣州公立醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

據(jù)廣州市衛(wèi)生信息中心對2017年1-11月公立醫(yī)院醫(yī)改相關數(shù)據(jù)的情況匯報顯示，截至2017年11月，97家二級以上公立醫(yī)院（不含婦幼保健機構和?？萍膊》乐螜C構，不含分支機構）中，實施了成本核算與控制的二級以上公立醫(yī)院占比為94.85%，僅有5家二級以上公立醫(yī)院未實行成本核算與控制。經了解，廣州各公立醫(yī)院絕大多數(shù)已按新醫(yī)院會計制度的要求實施了成本管理，但大多都只停留在科室成本核算的管控層面，有科室診次成本、床日成本等的考量，但對醫(yī)療服務項目成本和單病種成本核算并不深入，甚至并未開展，一方面源于新醫(yī)院會計制度里未對三級以下公立醫(yī)院強行要求實施核算；另一方面很多醫(yī)院尚不具備進行醫(yī)療服務項目和病種成本核算的主客觀條件。鑒于上文提及醫(yī)療服務項目成本和病種成本核算的重要性和緊迫性，加強對這兩方面成本核算的認識以及如何科學地開展成本核算就顯得尤其重要。

三、醫(yī)療服務項目成本與病種成本核算的內在聯(lián)系

（一）兩者均可建立在科室全成本核算的基礎上展開

不同的科室會發(fā)生同樣的醫(yī)療服務項目，而同一個病種也可以在相近的科室間進行收治，因此，我們以科室為核算單元，首先核算出科室層級的醫(yī)療服務項目成本和病種成本，再把科室間相同的醫(yī)療服務項目和病種成本進行加權平均從而得到整個醫(yī)院層級單位的醫(yī)療服務項目成本和病種成本。基于此核算路徑，兩者的核算都可建立在醫(yī)院全成本核算中經歷二次分攤后的科室醫(yī)療成本，即：醫(yī)院臨床服務類科室、醫(yī)療技術類科室二次分攤后的成本（科室直接成本+一次分攤的行政后勤類科室成本+二次分攤的醫(yī)療輔助類科室成本）[3]。在科室成本基礎上實行作業(yè)成本動因和資源成本動因分類，進一步歸集醫(yī)療服務項目和病種所耗費的所有成本數(shù)據(jù)。

（二）醫(yī)療服務項目成本是病種成本的重要組成部分

醫(yī)療服務項目成本核算與病種成本核算的最大區(qū)別在于前者不考慮藥品及可單獨收費耗材成本，而后者包括藥品成本和可單獨收費材料成本的同時，還可以基于臨床路徑把病種所涉及到的所有醫(yī)療服務項目進行疊加計算。病種成本包含患者從入院到出院期間發(fā)生的所有耗費，其核算范圍包括醫(yī)療服務項目成本、藥品成本和可單獨收費的材料成本[4]。換言之，醫(yī)療服務項目成本是病種成本的重要有機組成部分。

四、對醫(yī)院醫(yī)療服務項目和病種成本核算的一些建議

（一）成本核算小組成員需增加臨床醫(yī)務人員作顧問，并定期組織調研和討論

進行醫(yī)療服務項目和病種的成本核算，成員核算員不僅要了解成本核算的方式方法和流程，還需要對醫(yī)療服務項目和病種所涉及到的所有醫(yī)療臨床路徑有一定程度的認識，但通常情況下，成本核算員都是財會出身，不一定熟悉醫(yī)療業(yè)務，要做好醫(yī)療服務項目和病種的成本核算，就必須深入了解和梳理作業(yè)成本動因和資源成本動因，里面涉及到的一些醫(yī)療作業(yè)事項需請教臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務人員，核算小組里增加臨床醫(yī)技專業(yè)人員做顧問，可定期與醫(yī)務專業(yè)人員進行溝通討論，必要時可做調研分析。

（二）加強醫(yī)院成本核算人才隊伍建設，臨床醫(yī)技科室增設兼職成本核算員

新醫(yī)院財務制度要求醫(yī)院應根據(jù)自身規(guī)模和業(yè)務量大小，設置成本核算機構和崗位，并要求三級醫(yī)院應設立2-3名專職成本核算員，但現(xiàn)實情況是由于醫(yī)院人員編制等的限制，財務人員普遍緊缺，成本核算專職財務人員數(shù)量遠達不到規(guī)定要求，醫(yī)院應給予重視。在人員緊缺的情況下，為順利完成醫(yī)療服務項目和病種的成本核算，臨床醫(yī)技科室應設置兼職成本核算員，主要負責采集和提供所在科室的醫(yī)療服務項目成本相關信息，協(xié)助醫(yī)院財務崗的成本核算專員開展各項核算工作。

（三）增加醫(yī)院成本相關方面的專題培訓，提升成本核算人員的專業(yè)素養(yǎng)

當今醫(yī)院新引進的年輕高學歷財務人才并不多，而有著豐富做賬經驗的老財務人員在自主學習、解讀成本核算新政策、進行成本分析等方面的能力相對較弱，這樣一來就更迫切需要相關的機構組織系列專題培訓，全面提升醫(yī)院成本核算員的專業(yè)素質。目前廣東省衛(wèi)生經濟學會下設的財會專業(yè)委員會、醫(yī)療服務成本與價格專業(yè)委員會等學會會定期舉辦一些培訓活動，但專門針對醫(yī)院醫(yī)療服務成本和病種成本的專題培訓還很少，普及性不高，醫(yī)院間的成本核算員也缺乏有效地交流平臺，希望相關部門可以給予重視，加強引導和舉辦成本核算的專題培訓。

（四）形成全國統(tǒng)一的標準化核算體系，構建科學的核算辦法并推行

我國醫(yī)療服務項目成本核算仍處于探索階段，其核算技術演變軌跡為比例系數(shù)法、成本相對值（當量）法、作業(yè)成本法、成本因素法。然而，每種核算技術均存在明顯的優(yōu)點和缺點，如何科學、有效地核算醫(yī)療服務項目成本在學術界仍存在較大爭議[5]。2014年，北京市財政局、北京市衛(wèi)生計生委出臺了《醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本核算辦法》，該辦法沿用比例系數(shù)法用于指導全市的醫(yī)療服務項目成本核算工作，至今很多省市還未出臺相關辦法。為了科學有效地推進醫(yī)保付費制改革，對于醫(yī)療服務項目和病種成本核算全國應采取統(tǒng)一的標準化核算體系，該體系須事前經過專家學者反復論證試行后再正式在全國各地各級各類醫(yī)院中廣泛開展推行，這樣可以使所有醫(yī)院都處于相同的核算平臺，也為個別?？漆t(yī)院實行“一院一策”，特定醫(yī)療服務項目實行差異化定價提供更公平合理的依據(jù)。

（五）由國家層面介入完善信息化的建設，由專家指導框架搭建、技術人員完成實現(xiàn)路徑

醫(yī)療服務項目和病種成本核算涉及海量的基礎數(shù)據(jù)，需要依托信息化系統(tǒng)才能更加科學準確地實現(xiàn)核算，目前應用于醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本核算的信息化系統(tǒng)以東軟望海、金山盤等軟件為代表，因為稀缺，該信息化系統(tǒng)的價格較為昂貴，同時核算的體系不一定相同，建議醫(yī)療服務項目和病種成本核算的信息化系統(tǒng)由國家層面牽頭，經業(yè)內專家按照上述提及出臺的統(tǒng)一核算體系，指導一些業(yè)內領頭的軟件公司搭建核算框架體系，再將整套核算系統(tǒng)在全國各地醫(yī)院間推行開來。

公立醫(yī)院的醫(yī)療服務項目和病種成本核算對醫(yī)保付費制改革提供了重要依據(jù)，未來醫(yī)院對它們的核算會愈加重視，財務部門、信息部門及醫(yī)務人員應同心協(xié)力為完成醫(yī)院的醫(yī)療服務項目和病種成本核算貢獻自己的力量。

參考文獻：

[1]國家發(fā)展改革委.關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知（發(fā)改價格[2016]1431號）[Z].2016-7-1

[2]廣州市人民政府辦公廳.關于印發(fā)廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知（穗府辦[2017]30號）[Z].2017-07-14

[3]宋松.以全成本為基礎的醫(yī)療服務項目成本核算模式探討[J].中國衛(wèi)生經濟，2017，36（9）：88-90.

[4]周海平.醫(yī)療服務項目疊加法病種成本核算探索[J].新會計（月刊），2016，7：71-72.

[5]譚華偉，張培林等.我國醫(yī)療服務項目成本核算研究述評——基于演變歷程的視角[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（10）：36-39.