楊 倩，王 剛，盧 琪，黃秀英

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院手術(shù)室，長(zhǎng)春 130001）

冠心病是老年人常見(jiàn)疾病。行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊哂?0%～30%合并糖尿病[1]，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，老年冠心病合并糖尿病的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是目前治療冠心病最有效方法之一[2]，越來(lái)越多的老年冠心病合并糖尿病患者接受手術(shù)治療。冠脈搭橋手術(shù)大多需要在體外循環(huán)、低體溫、心臟停跳狀態(tài)下進(jìn)行。而老年人身體機(jī)能減退，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸下降，免疫功能逐漸降低，術(shù)中局部組織持續(xù)受壓，麻醉藥物及血管活性藥的應(yīng)用、手術(shù)導(dǎo)致血糖應(yīng)激性升高、血液灌注不足等因素與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)研究，心臟直視手術(shù)壓瘡發(fā)生率17.27%[3]。老年冠心病合并糖尿病手術(shù)患者是發(fā)生壓瘡的高危人群，分析手術(shù)中發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素，通過(guò)相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行有效的預(yù)防，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月－12月，我院實(shí)施冠脈搭橋手術(shù)112例，其中老年冠心病合并糖尿病患者38例，其中男27例，女11例，年齡65～81歲，平均年齡68.4歲。術(shù)前皮膚完好均無(wú)壓瘡存在。

1.2 方法 1）術(shù)前1 d巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行訪視，查閱病歷，了解患者一般情況，查看患者各種生化檢查結(jié)果，詢問(wèn)患者既往病史，術(shù)前血糖控制情況，是否使用胰島素。2）與患者進(jìn)行交談，了解患者性格特征，心理狀態(tài)，主動(dòng)配合能力。3）觀察患者術(shù)中受壓部位皮膚情況及注射胰島素部位的皮膚情況。4）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，包括患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、抗生素使用情況、術(shù)前血糖控制情況等，找出可能發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

共評(píng)估患者38例，術(shù)后發(fā)生壓瘡2例，均為男性患者。2例患者均為Ⅰ期壓瘡，其中1例發(fā)生在骶尾部，另1例發(fā)生在足跟部。

3 壓瘡形成的相關(guān)因素分析

3.1 手術(shù)患者相關(guān)的內(nèi)源性因素

3.1.1 年齡 老年人皮膚較薄且干燥，皮下組織減少，感覺(jué)遲鈍，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧而導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的發(fā)生[4]。有研究證實(shí)，壓瘡發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6～7倍，71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老年人[5]。

3.1.2 體型 多數(shù)老年糖尿病患者體型過(guò)于肥胖，患者體重越大自身所受垂直壓力越大，易發(fā)生壓瘡；體型極度消瘦的患者，皮下無(wú)脂肪組織保護(hù)，也易發(fā)生壓瘡。

3.1.3 疾病因素 低蛋白血癥，心血管疾病，糖尿病患者是壓瘡發(fā)生的高危人群。其中，糖尿病患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比非糖尿病患者高3倍[6]。

3.1.4 心理因素 心理焦慮、抑郁及情感溝通障礙是老年人常見(jiàn)的心理問(wèn)題。對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的缺乏，對(duì)手術(shù)室環(huán)境的不熟悉，對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員的陌生及不信任，擔(dān)心手術(shù)失敗等原因造成老年患者的心理緊張。在情緒緊張狀態(tài)下可使腎上腺素釋放增加與胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，加重現(xiàn)有疾病，并在其他因素共同作用下導(dǎo)致新的疾病。因此情緒緊張是誘發(fā)壓瘡發(fā)生的重要因素。

3.2 手術(shù)相關(guān)的特異性因素

3.2.1 手術(shù)類型 冠脈搭橋手術(shù)多數(shù)需在體外循環(huán)下完成，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)體位多為仰臥位、全身麻醉、術(shù)中失血量較多等多種壓瘡危險(xiǎn)因素并存，成為術(shù)中壓瘡高發(fā)的手術(shù)類型。

3.2.2 手術(shù)時(shí)間 冠脈搭橋手術(shù)平均時(shí)間3～4 h，時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，局部受壓組織處于缺血、缺氧狀態(tài)越長(zhǎng)，損傷發(fā)生率越高，壓瘡發(fā)生的概率越大?？梢?jiàn)壓瘡發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間是成正相關(guān)系。當(dāng)手術(shù)時(shí)間＞2.5 h就易發(fā)生壓瘡。Schoon等[7]總結(jié)出手術(shù)時(shí)間＞4 h，每延長(zhǎng)30 min會(huì)使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加33%。

3.2.3 手術(shù)體位 手術(shù)患者必須維持長(zhǎng)時(shí)間固定不動(dòng)的仰臥位，被動(dòng)的固定體位會(huì)使患者骨隆突起部位一直處于持續(xù)受壓狀態(tài)，而術(shù)中需要不斷調(diào)整變換手術(shù)體位，如左傾位、右傾位、頭低足高體位進(jìn)行血管吻合，這會(huì)增加受壓部位的摩擦力與剪切力，促使受壓部位極易發(fā)生壓瘡。

3.2.4 麻醉方面 老年患者心血管系統(tǒng)退行性改變，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)變化的反應(yīng)性差。麻醉藥物可以使受阻滯部位以下的血管擴(kuò)張，血流速度減慢，受到壓迫部位的血液循環(huán)障礙，局部皮膚、組織缺氧，導(dǎo)致壓瘡的出現(xiàn)[8]。冠脈搭橋手術(shù)患者往往處于深度麻醉狀態(tài)，肌肉充分松弛增加了垂直壓力，而垂直壓力則是術(shù)中產(chǎn)生壓瘡的主要原因。而且，搭橋手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和禁飲禁食6～8 h，由于手術(shù)時(shí)間的不可確定性，必會(huì)增長(zhǎng)患者的禁食時(shí)間，尤其是等接臺(tái)手術(shù)的患者，而禁食時(shí)間＞4 h即可能增加壓瘡發(fā)生的可能[9]。

3.2.5 體外循環(huán) 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)需常規(guī)低體溫、低血壓。較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓可引起組織灌注不足，降低組織對(duì)缺血、缺氧的耐受能力；低體溫可直接損害免疫功能，減少皮膚血流，減少皮膚組織的氧供，使皮膚處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.2.6 其他因素 術(shù)前使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)的患者需要采取仰臥位絕對(duì)臥床，肢體制動(dòng)，增加了壓瘡的發(fā)生率。吸煙患者足跟發(fā)生壓瘡率是非吸煙者的4倍[10]。

4 預(yù)防壓瘡的護(hù)理對(duì)策

4.1 心理護(hù)理 術(shù)前訪視患者，了解患者擔(dān)心的問(wèn)題，使用多媒體方式介紹手術(shù)室環(huán)境，用通俗的語(yǔ)言介紹手術(shù)的目的、方法、麻醉方式以及術(shù)中體位配合，幫助患者消除對(duì)手術(shù)的疑慮，減輕患者焦慮、恐懼的心理，使其患者能以積極的心態(tài)接受手術(shù)。

4.2 皮膚評(píng)估 術(shù)前1 d，巡回護(hù)士根據(jù)Waterlow（表1，根據(jù)本科室手術(shù)特點(diǎn)有所更改）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表，對(duì)手術(shù)患者全身情況進(jìn)行綜合性評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，做好記錄，并向患者及家屬進(jìn)行壓瘡知識(shí)的宣教，取得患者及家屬的理解配合。

4.3 正確擺放手術(shù)體位 冠脈搭橋手術(shù)常采取仰臥位，仰臥位時(shí)足跟和骶尾部承受的壓力最大，最易發(fā)生壓瘡。在受壓部位不僅使用壓瘡貼還要放置適宜的硅膠墊，這樣可以將患者的局部身體重量均勻的分布在體位墊上，有效的防止壓瘡發(fā)生。搭橋手術(shù)需要術(shù)中取大隱靜脈，術(shù)前無(wú)法將足跟部懸空，取大隱靜脈后可使用無(wú)菌的鹽水袋將足跟部懸空，防止足跟部的壓瘡發(fā)生。

4.4 注意保暖 糖尿病患者末梢循環(huán)及末梢感覺(jué)差，應(yīng)注意保暖。手術(shù)前將室內(nèi)溫度調(diào)控在22～25 ℃，濕度為40 %～60 %，使用棉被或加溫毯等遮蓋物維持患者的體溫。體外循環(huán)復(fù)溫后可使用血液加溫儀將血液制品加熱輸入患者體內(nèi)。

表1 Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表

4.5 管路的管理 搭橋手術(shù)需要侵入性操作較多，如：動(dòng)脈穿刺測(cè)壓、中心靜脈導(dǎo)管、術(shù)前IABP或ECMO置入，這些管路可以使用一次性骨棉與患者皮膚隔開(kāi)并妥善固定，減少管路對(duì)皮膚造成的壓傷。

4.6 護(hù)理操作規(guī)范，避免皮膚的損傷 在擺放體位過(guò)程中，動(dòng)作輕柔、規(guī)范，避免對(duì)患者進(jìn)行拖拉等動(dòng)作，造成患者皮膚損傷，增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。移動(dòng)患者時(shí)采用橫向移動(dòng)裝置（如：過(guò)床易）完成，以減少摩擦力和剪切力。

4.7 保持床單位清潔、干燥 手術(shù)床單保持平整、清潔、干燥，減少與皮膚的摩擦力。在手術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒時(shí)，給予適量的消毒液，以防消毒液過(guò)多流入受壓部位灼

傷皮膚，同時(shí)可在吊腿的下方鋪一塊清潔干燥的敷料單，可以吸收多余的消毒液，消毒完畢后撤去，已達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。在手術(shù)區(qū)使用醫(yī)用薄膜保護(hù)切口，防止術(shù)中使用沖洗液浸濕敷料。

4.8 加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心 手術(shù)過(guò)程中，巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者皮膚的顏色、溫度情況。手術(shù)結(jié)束后，認(rèn)真檢查手術(shù)患者皮膚情況，如發(fā)生壓瘡詳細(xì)記錄壓瘡分期、部位、面積并及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，與病房護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格交接班。對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡認(rèn)知和防范行為的培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員術(shù)中壓瘡防范意識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行正確的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，規(guī)范術(shù)中操作，降低壓瘡的發(fā)生率。

壓瘡是可以預(yù)防的。術(shù)中壓瘡發(fā)生率是手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[11]。隨著我國(guó)人口的老齡化，老年冠心病合并糖尿病的患者越來(lái)越多。手術(shù)室護(hù)士了解患者的心理狀態(tài)、生理特點(diǎn)，術(shù)前對(duì)患者皮膚進(jìn)行全面綜合評(píng)估，針對(duì)手術(shù)過(guò)程中易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素制定預(yù)防計(jì)劃，積極采取有效的措施加以控制，降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。