趙雪云 李遠(yuǎn)平 張英毅 祝 琴

近年來，隨著人們生活水平的日益提高，甲狀腺癌的檢出率也逐年增多。在甲狀腺癌的病理類型中，乳頭狀癌是最常見的類型，其具有分化程度高、生長速度緩慢、生存期長等特點(diǎn)。因此，對于除未分化癌以外的甲狀腺癌，手術(shù)治療仍是主要治療方式。盡管甲狀腺癌的手術(shù)方式不斷更新改良，但術(shù)后甲狀旁腺損傷進(jìn)而導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥仍不可避免，尤其是在行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時。既往研究報道，行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)中甲狀旁腺誤切率達(dá)16.4%，而術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率達(dá)4%[1-2]。納米碳作為一種淋巴示蹤劑早已在乳腺癌、胃癌等手術(shù)中用于指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃，且納米碳直徑150 nm，介于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙（30～50 nm）和毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙（120～150 nm）之間，可以快速地進(jìn)入淋巴系統(tǒng)而不會進(jìn)入毛細(xì)血管。本研究擬探討納米碳負(fù)顯影技術(shù)在甲狀腺癌術(shù)中對甲狀腺的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年7月至2017年12月樂山市人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理確診的甲狀腺乳頭狀癌患者資料76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑乳頭狀癌，且術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；②患者初次行甲狀腺手術(shù)；③術(shù)前未經(jīng)過抗腫瘤治療，且術(shù)前血清甲狀旁腺素（iPTH）及血鈣水平正常；④病灶局限于單側(cè)甲狀腺；⑤患者主治醫(yī)師為同一人。將納入的76例甲狀腺乳頭狀癌患者隨機(jī)分為對照組（常規(guī)手術(shù)組）和研究組（納米碳組），每組38例。研究組患者中，男 7例，女31例，年齡18～71歲；對照組患者中，男6例，女32例，年齡21～72歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者手術(shù)均采用全身麻醉，手術(shù)切口均選擇頸前正中弧形切口。研究組患者在暴露患側(cè)甲狀腺組織后，用1 ml注射器將納米碳分為3點(diǎn)（上、中、下）緩慢注射入腺體真假被膜之間，每處約0.1 ml，注射完畢后用紗布按壓片刻防止納米碳外溢，10 min后按照規(guī)范行甲狀腺癌手術(shù)。對照組患者則不在甲狀腺被膜下注射納米碳，手術(shù)方式同研究組。術(shù)后24 h分別檢測兩組患者血清iPTH及血鈣水平，并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后常規(guī)石蠟病理檢查報告中檢出甲狀旁腺組織的病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前血鈣及iPTH均正常。研究組患者的血鈣、iPTH水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者術(shù)后1例出現(xiàn)血鈣降低，對照組患者術(shù)后 8例出現(xiàn)血鈣降低，兩組患者血鈣平均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者術(shù)后1例患者出現(xiàn)血清iPTH降低，對照組8例患者出現(xiàn)iPTH降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血鈣及血清iPTH水平比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血鈣及血清iPTH水平比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后血鈣(mmol/L) iPTH (pg/ml)研究組 38 2.32±0.14 2.27±0.15 31.82±16.78 29.80±9.02對照組 38 2.27±0.16 2.19±0.17 32.41±16.43 24.21±11.54 t值 1.45 2.18 0.15 2.35 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

研究組38例患者術(shù)后病理檢查均未檢出甲狀旁腺組織，誤切率為0%；對照組患者術(shù)后標(biāo)本檢出甲狀旁腺組織6例，誤切率為15.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量及住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組手術(shù)時間平均為（152±24）min，較對照組的（137±13）min長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

甲狀旁腺是人體必需的內(nèi)分泌腺體之一，參與體內(nèi)血鈣和血磷的調(diào)節(jié)，能使血鈣升高，血磷降低。隨著甲狀腺癌手術(shù)理念的不斷改變，甲狀腺腺葉切除加合理的淋巴結(jié)清掃是目前公認(rèn)的首選手術(shù)方式[3-4]，但淋巴結(jié)清掃的同時也伴隨著甲狀旁腺損傷率的相應(yīng)增高。目前，甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能低下已成為甲狀腺癌根治術(shù)最大的并發(fā)癥之一，國內(nèi)報道甲狀旁腺損傷率最高達(dá)30%[5-6]。嚴(yán)重的低血鈣甚至?xí)?dǎo)致死亡，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。以往術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的方法包括精細(xì)解剖法、術(shù)中冰凍確認(rèn)重新植入法、甲狀旁腺定位標(biāo)記法和沉浮試驗(yàn)。精細(xì)解剖法在異位甲狀旁腺或術(shù)野血染時也難以分辨出甲狀旁腺；術(shù)中冷凍確認(rèn)重新植入僅能作為誤切后的補(bǔ)救措施，且移植甲狀旁腺功能仍然無法與原位甲狀旁腺功能相比；沉浮試驗(yàn)的可靠性尚存在爭議，若切下的甲狀旁腺合并部分脂肪組織則可能一并浮起；而甲狀旁腺定位標(biāo)記法因需要特殊設(shè)備且有一定的放射性，不宜廣泛開展。

納米碳由于其特殊的制備工藝，其直徑介于毛細(xì)血管上皮細(xì)胞間隙與淋巴管上皮細(xì)胞間隙，容易進(jìn)入淋巴管，絕大多數(shù)甲狀旁腺位于Ⅵ區(qū)，且不會接納甲狀腺的淋巴回流，因此在甲狀腺組織內(nèi)注射納米碳后甲狀腺及頸部淋巴結(jié)會隨著納米碳進(jìn)入而黑染，但甲狀旁腺不會黑染，進(jìn)而起到保護(hù)作用。此外，納米碳作為第三代淋巴示蹤劑，國內(nèi)外諸多研究表明其無致癌性，幾乎不會進(jìn)入血液循環(huán)，對人體中樞系統(tǒng)、心血管及呼吸系統(tǒng)無明顯影響[7-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中應(yīng)用納米碳對甲狀腺組織進(jìn)行黑染，而甲狀旁腺保持原有的色澤，即所謂“負(fù)顯影”，從而最大限度地避免了甲狀旁腺的損傷。在納米碳手術(shù)組，術(shù)后血鈣、血清iPTH降低和甲狀旁腺誤切率較普通手術(shù)組均明顯減少。本研究也發(fā)現(xiàn)了一些納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)的局限性，如對于甲狀腺囊性腫瘤以及甲狀腺二次手術(shù)的患者，負(fù)顯影效果欠理想。這可能與納米碳注射入囊腔內(nèi)以及甲狀腺淋巴管破壞導(dǎo)致甲狀腺染色效果差有關(guān)[9]。此外，本研究還比較了兩組患者的手術(shù)時間，研究組平均手術(shù)時間較對照組長，但這與術(shù)后極低的甲狀旁腺損傷率相比，手術(shù)時間延長是值得的。盡管此項(xiàng)技術(shù)并不完美，但是因其不需要特殊設(shè)備、學(xué)習(xí)周期短以及容易在基層推廣，只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，是一項(xiàng)非常值得在臨床推廣的技術(shù)。

綜上所述，納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)能明顯降低甲狀腺癌術(shù)中甲狀旁腺的損傷和誤切率。