李芳

凝血三項是指活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin Time，PT）以及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）的統(tǒng)稱，是臨床篩查凝血功能障礙的重要項目。凝血三項及D-二聚體檢測值的準確性直接影響臨床疾病的診治，然而在實際工作中影響上述檢驗結(jié)果的因素較多，其中血塊形成是一項重要的影響因素，同時也往往容易被疏忽[1-2]，特別是急診檢驗有著快速性以及批量性的要求，僅通過離心前的檢查，容易忽略一些小血凝塊，此時有必要配合試驗結(jié)果，根據(jù)某些結(jié)果的共同變化，建議進一步對標本進行詳細的檢驗，本研究對此問題進行了研究探討，并作報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院收集100例日常工作中發(fā)現(xiàn)血塊的凝血標本，其中包括59例男性和41例女性，患者年齡2～87歲，均來自我院2015年3月—2018年3月送檢的梗死性病例的送檢血樣。排除妊娠期女性。

1.2 方法

對通過檢測發(fā)現(xiàn)有血塊的100例標本，要求臨床立即重抽無血塊形成血樣復(fù)檢，標本均以3 000 r/min進行離心10分鐘，取上層血漿，使用全自動凝血功能分析儀以及配套試劑、質(zhì)控品和校準品進行檢測。比較血液兩種狀態(tài)下凝血三項以及D-二聚體檢測結(jié)果的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

血凝的情況下，D-二聚體明顯升高以及APTT明顯降低（P＜0.01），PT與FIB檢驗值也有所降低（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

3 討論

凝血常規(guī)檢驗結(jié)果的準確性不僅由檢驗人員分析中的質(zhì)量控制決定，而且取決于分析前的質(zhì)量控制，如護士正確采集標本和及時送樣等，在所有臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中，大約80%的結(jié)果可追溯到標本的質(zhì)量問題[3-4]。本文主要研究血液凝固對凝血項目檢測結(jié)果的影響，通過統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)血塊形成對凝血三項及D-二聚體均有不同程度的影響，其中以D-二聚體升高和APTT的降低最為明顯（P＜0.01），而PT和FIB也有所降低（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。

理論上血塊形成使凝血因子消耗會導致PT以及APTT的延長，但本研究結(jié)果稍有區(qū)別，分析原因為：我院采用全自動凝血分析儀原理為透射比濁法進行檢測，具體又分為PT的一階導數(shù)法、APTT的二階導數(shù)法和FIB的閾值法，其所有反應(yīng)過程包括：基線期、加速期、減速期以及平臺期。基線期代表凝血因子被激活、生成凝血酶的過程；加速和減速期代表凝血酶發(fā)揮作用，纖維蛋白凝塊形成的過程；平臺期代表凝固反應(yīng)完成。研究表明，在正常情況下，20%～50%的凝血酶原物質(zhì)就能滿足凝血要求[5-6]。因此，對于體外實驗，部分凝血因子消耗在一定范圍內(nèi)對其影響相對較小。根據(jù)對同一標本兩種血液狀態(tài)下反應(yīng)曲線的研究，發(fā)現(xiàn)基線期差別最大，血塊形成時，反應(yīng)曲線的基線期幾乎是沒有的，也就是說在反應(yīng)開始前，大多數(shù)凝血因子已經(jīng)被激活，或許在血凝塊的形成中，血漿中未參與血塊形成的許多凝血因子也已經(jīng)被激活，以至于在實驗中，作為凝血啟動過程的這段時間相應(yīng)縮短。而凝血過程包含啟動階段和爆發(fā)階段，相對而言，凝血啟動之后的爆發(fā)階段要迅速的多，基線期占總時間的絕大部分，因此對于血凝標本來說，因為凝血因子激活而在基線期縮短的時間可能就遠大于因為凝血因子減少而延長的時間。因此對于PT和APTT，凝血因子濃度改變對其影響主要發(fā)生在凝血因子激活階段，也就是基線期，濃度高，凝血因子激活快，凝血酶形成到一定量所需的時間就短，血液開始凝固的時間就早。

血中有凝塊時，APTT縮短較PT、FIB的變化更為明顯，其原因主要是外源性凝血的啟動是一個非常迅速的過程，而內(nèi)源性凝血的啟動需要激活的因子較多，所用時間比較長，因此基線期的縮短對APTT影響較大，而對PT影響相對不明顯；而FIB減低的原因，首先，纖維蛋白原在凝血過程中被消耗掉了，其次，它可能與PT有著大體相同的原因。

表1 兩種血液狀態(tài)下凝血三項及D-二聚體檢測結(jié)果對比n=100）

表1 兩種血液狀態(tài)下凝血三項及D-二聚體檢測結(jié)果對比n=100）

組別 D-二聚體（μg/L） APTT（s） PT（s） FIB（g/L）血塊形成 1 870.64±141.47 21.42±4.19 10.87±3.94 3.64±1.28無血塊形成 404.79±86.25 30.49±6.57 11.84±3.28 4.24±0.87 t值 88.470 0 11.639 6 1.892 1 3.876 8 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

在血凝塊形成過程中，D-二聚體有不同程度的增加，甚至高出正常時幾十倍之多，這可能是由于凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的密切關(guān)系所致，目前普遍認為凝血能力的提高伴隨著纖溶活性的增加。纖溶過程中有多種激活纖溶酶原的途徑，其中至少有兩種途徑與凝血系統(tǒng)密切相關(guān)，即內(nèi)源性途徑和外源途徑。血漿中有纖溶酶原存在，但活化的凝血因子XI,XII和激肽酶能激活纖溶酶原，在凝血過程中形成纖溶酶，一些研究證明，在缺乏凝血因子xii的情況下不會造成明顯的出血傾向，反而使患者存在血栓形成的高風險，表明其具有激活纖溶的明顯作用[7-8]。如果條件允許，一旦形成了交聯(lián)的纖維蛋白凝塊，即可能導致繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活，并形成D-二聚體。因此，血凝發(fā)生時可能促進D-二聚體產(chǎn)生和分泌。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明血塊的形成對凝血三項和D-二聚體的檢測結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，為了保證檢測結(jié)果的準確性，檢驗人員可以根據(jù)上述指標的異常結(jié)果和臨床診斷對血液狀態(tài)進行合理懷疑，并建議進一步復(fù)查，從而為臨床提供更為可靠的幫助。