常鳳

最新數(shù)據(jù)顯示，我國成年人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期比例為50.1%［1］。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動結合抗阻訓練的方式控制血糖效果較好，能減少因疾病本身而引起的肌肉萎縮、肌力下降［2-4］。查閱國內外文獻發(fā)現(xiàn)，抗阻訓練降糖運動器械主要有彈力繩、彈力帶、啞鈴等，但患者的依從性較差［5］。結合糖尿病患者以中老年居多，且運用器械訓練需要特定場地及專業(yè)人士的指導、保護的實際情況，本研究選擇原地深蹲進行正交試驗，進而幫助糖尿病患者找到簡單、易實施的抗阻訓練方案，提高患者的運動依從性。

1 對象與方法

本研究創(chuàng)新點：

中年2型糖尿病患者是糖尿病人群的主體。健康教育與心理改善、藥物改善、飲食改善、運動改善、血糖監(jiān)測被稱為糖尿病改善的“五駕馬車”。大量研究證實，運動可以增強胰島素敏感性，改善糖尿病患者糖脂代謝，維持血糖穩(wěn)定，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。越來越多的糖尿病患者開始關注運動，但大部分患者以單純有氧運動為主。已有研究證實，有氧運動結合抗阻訓練在維持糖尿病患者血糖穩(wěn)定、增強胰島素敏感性方面好于單純有氧運動。為幫助糖尿病患者找到簡單、易實施的抗阻訓練方案，本研究采用正交試驗對原地深蹲抗阻訓練方案進行研究，進而找到適合中年2型糖尿病患者的運動方案。結果顯示，原地深蹲可以作為中年2型糖尿病患者的抗阻訓練方式，建議運動方案為：低負荷或中等負荷，即30%或50%最大原地深蹲次數(shù)；運動組數(shù)為5組；組間間歇時間為2～3 min；運動起始時間選擇在血糖峰值前30～45 min。本研究進一步豐富了糖尿病人群的抗阻訓練方案，具有一定的臨床應用與推廣價值。

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合1999年WHO提出的2型糖尿病診斷標準［6］；（2）系單純飲食干預或加用降糖藥物治療，臨床癥狀控制良好；（3）既往無規(guī)律運動（每周3次以上中等強度運動定義為規(guī)律運動）習慣；（4）無美國糖尿病協(xié)會規(guī)定的運動禁忌證［7］；（5）無膝、髖關節(jié)及腰椎病變；（6）無明顯體位性血壓波動。排除標準［7］：（1）血糖波動明顯，隨機餐后血糖＞16.7 mmol/L者；（2）有急性感染或酸中毒等并發(fā)癥者；（3）伴有嚴重腎病、腎衰竭者；（4）伴有高血壓（血壓＞200/100 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），使用藥物控制血壓仍不平穩(wěn)或體位性血壓波動大者；（5）伴有嚴重心臟病、眼部病變者；（6）嚴重的糖尿病足患者。

1.2 研究對象及分組 2016年3—9月選取于湖北大學校醫(yī)院就診的45～59歲中年2型糖尿病患者56例為研究對象。其中男27例，女29例；平均年齡（53.2+4.2）歲；病程（3.3+3.5）年；平均身高（163.7+14.0）cm；平均體質量（64.7+15.4）kg；BMI（24.1+4.7）kg/m2。干預前向患者詳細說明本研究目的、內容、試驗程序，待其簽署知情同意書后，根據(jù)參與時間，為每例患者編號，在均衡性別、年齡、病程、BMI、用藥等因素的前提下，將其分為對照組（20例）、有氧運動組（18例）和有氧運動結合原地深蹲組（18例）。本研究經(jīng)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 干預方法 在不改變原有用藥種類、劑量及飲食習慣（早餐除外）的前提下進行運動干預，共干預24周。

1.3.1 對照組 維持原有鍛煉習慣。

1.3.2 有氧運動組 采用有氧運動方案。運動方式：快走或慢跑；運動強度：50%儲備攝氧量（VO2R）；運動時間：30 min；運動頻率：3次/周（周一、三、五）；運動起始時間：血糖峰值前30～45 min（依據(jù)患者自身血糖波動特點確定）。運動注意事項：結伴運動；隨身攜帶糖果，避免低血糖；穿寬松的衣褲，柔軟、合腳的鞋襪；重視血糖、血壓、心率、并發(fā)癥的監(jiān)測；運動時間不包含慢走的準備時間和整理活動時間；治療過程中出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退、入睡困難、基礎心率或血壓升高等不適情況及時停止運動；第8、16周復測最大攝氧量（VO2max），調整運動強度。

使用瑞典MONARK 839E功率自行車中的Astrand模式測試VO2max，為確?；颊叩陌踩?，測試過程中校醫(yī)院內科醫(yī)生在場。采用攝氧量儲備百分比（%VO2R）法即根據(jù)靶攝氧量強度（Target VO2）設定運動強度，Target VO2=〔VO2max-安靜 攝 氧 量（VO2rest）〕 ×EI+VO2rest［8］。 其 中 VO2rest為3.5 ml·kg-1·min-1，EI為期望強度，結合前期研究結果，本研究EI選取50%，該強度降糖效果較好，且運動后血糖反彈幅度較?。?］。

1.3.3 有氧運動結合原地深蹲組 采用有氧運動結合原地深蹲抗阻訓練方案。其中有氧運動方案同有氧運動組，原地深蹲抗阻訓練方案通過原地深蹲正交試驗確定。運動注意事項：運動前進行各關節(jié)活動的熱身，深蹲時注意呼吸時相及深蹲頻率，運動后進行靜力性拉伸練習，其他注意事項同有氧運動組。

對于微生物肥料產(chǎn)業(yè)發(fā)展目標，李俊認為，一是研發(fā)、應用和產(chǎn)業(yè)化要進入國際前沿水平；二是在規(guī)模、效果方面，繼續(xù)擴大規(guī)模，提升耕地質量及農產(chǎn)品品質，爭取占肥料總量的20%左右，應用面積在4億畝以上，化肥利用率提高5%-8%；三是在新型產(chǎn)品研發(fā)方面，提高效果及質量，優(yōu)化產(chǎn)品結構，發(fā)展新型功能的生物肥料產(chǎn)品，年總產(chǎn)量達3000萬噸；四是在平臺、體系 建立技術創(chuàng)新體系方面，要形成行業(yè)龍頭企業(yè)為主體、產(chǎn)學研結合、有持續(xù)創(chuàng)新能力的平臺。

原地深蹲正交試驗設計：根據(jù)研究目的，確定3個運動因素3個水平，即運動負荷、原地深蹲組數(shù)和運動起始時間為3個因素，每個因素分為3個水平，其中運動負荷為低、中等、較大負荷（原地深蹲次數(shù)為30%、50%、70%最大原地深蹲次數(shù)時分別表示低、中等、較大負荷）；原地深蹲組數(shù)為3、4、5組；運動起始時間為餐后30、45、60 min（見表1）。共10次試驗（包括1次對照即餐后保持靜坐和9次不同原地深蹲組合試驗），每次試驗間隔72 h，參與試驗的18例患者均進食統(tǒng)一標準早餐（無糖豆?jié){1杯，白菜鮮肉小籠包8個，雞蛋1個）。測試時，要求患者雙腳并攏，全身中正，重心落在前腳掌，挺胸收腹，頭不可傾斜和后仰；下蹲時膝蓋要控制在腳尖以內，下蹲至大腿與地面平行后再緩慢上起；為減少因體位變化造成的血壓明顯波動，要求患者在下蹲時呼氣，起立時吸氣，原地深蹲速度控制在2～3 s完成1次深蹲。體質量較大或蹲起吃力的患者，在其背后放把座椅或使其依靠墻壁，以減輕膝關節(jié)的負擔，防止跌倒。

表1 原地深蹲正交表（L934）Table 1 The orthogonal table of the situ squat

1.4 觀察指標及檢測

1.4.1 一般資料 收集患者一般資料，包括性別、年齡、病程、身高、體質量，計算BMI。

1.4.2 不同運動負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率、間歇時間、運動時間 記錄不同運動負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率、間歇時間、運動時間，其中心率測試使用美國Polar610i遙測心率表，間歇時間指運動后心率基本恢復到運動前水平的時間，運動時間指完成原地深蹲的時間及間歇時間的總和。每例運動負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率、間歇時間、運動時間取3次試驗平均值。

1.4.3 不同原地深蹲組合時間-血糖曲線下面積（GAUC）每次原地深蹲正交試驗后分別檢測患者血糖（空腹血糖及餐后15、30、45、60、90、120、150 min血糖），并根據(jù)公式計算GAUC，GAUC（mmol·L-1·min-1）=（安靜血糖+餐后15 min血糖+餐后30 min血糖+餐后45 min血糖+3/2×餐后60 min血糖+2×餐后90 min血糖+2×餐后120 min血糖+餐后150 min血糖）×餐后15 min血糖［10］。取指尖末梢血，用羅康全活力血糖儀檢測血糖。

1.4.4 3組患者干預前后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、胰島素、C肽、血脂 使用EDTA-K2抗凝真空管采集肱靜脈血2 ml，3 000×g離心10 min，取血清，利用光電比色原理，使用荷蘭威圖Selectra-E-Plus全自動生化分析儀檢測血糖、血脂﹝三酰甘油（TG）、膽固醇（CHO）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）﹞，使用美國羅氏Cobas e 411電化學發(fā)光儀，利用電化學發(fā)光免疫原理檢測胰島素、C肽；使用真空非抗凝采血管取血2 ml，采用美國伯樂D-10糖化血紅蛋白儀，利用離子交換高效液相色譜分析的原理檢測HbA1c。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，每組原地深蹲正交試驗后指標比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；3組患者血糖、HbA1c、胰島素、C肽、血脂比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；同組干預前后指標比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同運動負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率、間歇時間、運動時間比較 不同運動負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率、間歇時間、運動時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中等負荷、較大負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率大于低負荷，間歇時間、運動時間長于低負荷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；較大負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率大于中等負荷，間歇時間、運動時間長于中等負荷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 不同原地深蹲組合GAUC比較 不同原地深蹲組合GAUC比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。L-5-60"、M-5-45"原地深蹲組合GAUC小于對照及L-3-30"、M-3-45"、H-3-60"、L-4-45"、M-4-60"、H-4-30"、H-5-30"原地深蹲組合，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、病程、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 3組患者干預前后血糖、HbA1c、胰島素、C肽比較 干預前，3組患者血糖、HbA1c、胰島素、C肽比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，3組患者血糖比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，3組患者HbA1c、胰島素、C肽比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，有氧運動組、有氧運動結合原地深蹲組患者血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患者干預后血糖、HbA1c、胰島素、C肽與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有氧運動組干預后血糖低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；有氧運動組干預后HbA1c、胰島素、C肽與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有氧運動結合原地深蹲組患者干預后血糖、C肽低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；有氧運動結合原地深蹲組患者干預后HbA1c、胰島素與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.5 3組患者干預前后血脂比較 干預前，3組患者TG、CHO、HDL-C、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，3組患者TG、CHO、HDL-C比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，3組患者LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，有氧運動組、有氧運動結合原地深蹲組患者TG、CHO低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，有氧運動結合原地深蹲組患者HDL-C高于對照組、有氧運動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患者干預后TG、CHO、HDL-C、LDL-C與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有氧運動組患者干預后TG、CHO低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；有氧運動組患者干預后HDL-C、LDL-C與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有氧運動結合原地深蹲組患者干預后TG、CHO低于干預前，HDL-C高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；有氧運動結合原地深蹲組患者干預后LDL-C與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表6）。

表2 不同運動負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率、間歇時間、運動時間比較（±s）Table 2 Comparison of the situ squat frequency，heart rate，interval time and exercise time of patients with different load

表2 不同運動負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率、間歇時間、運動時間比較（±s）Table 2 Comparison of the situ squat frequency，heart rate，interval time and exercise time of patients with different load

注：與低負荷比較，aP＜0.05；與中等負荷比較，bP＜0.05

間歇時間（min）項目 例數(shù) 深蹲次數(shù)（次）心率（次/min）運動時間（min）低負荷 18 19.6±4.7 106.8±8.5 2.4±1.6 20.8±4.7中等負荷 18 26.4±8.8a 115.2±9.9a 3.2±1.2a 23.1±3.2a較大負荷 18 35.0±9.1ab126.3±8.7ab 4.1±0.9ab 27.5±2.7ab F值 24.968 31.553 11.764 19.892 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 不同原地深蹲組合GAUC比較（x±s，mmol·L-1·min-1，n=18）Table 3 Comparison of GAUC among different situ squats

表4 3組患者一般資料比較Table 4 Comparison of general data in 3 groups of patients

表5 3組患者干預前后血糖、HbA1c、胰島素、C肽比較（x±s）Table 5 Comparison of blood glucose，HbA1c，insulin and c-peptide before and after intervention in 3 groups

表6 3組患者干預前后血脂比較（x±s）Table 6 Comparison of blood lipids before and after intervention in 3 groups

3 討論

3.1 不同運動負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率、間歇時間、運動時間分析 本研究將30%、50%、70%最大原地深蹲次數(shù)分別設計為原地深蹲運動方案的低、中等、較大負荷。結果顯示，中等負荷、較大負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率大于低負荷，間歇時間、運動時間長于低負荷；較大負荷原地深蹲患者深蹲次數(shù)、心率大于中等負荷，間歇時間、運動時間長于中等負荷；說明最大原地深蹲次數(shù)百分比可間接反映糖尿病患者原地深蹲運動負荷。

3.2 優(yōu)化糖尿病患者原地深蹲抗阻訓練方案分析 正交試驗法通過選擇具有代表性的組合進行研究，既可以減少試驗次數(shù)，又可以優(yōu)化出多因素、多水平的組合方案［10］。為研究不同運動負荷、原地深蹲組數(shù)及起始運動時間3個因素對糖尿病患者餐后血糖的影響，本研究選擇正交試驗，將需要的27次試驗減少到9次。本研究結果顯示，L-5-60"、M-5-45"原地深蹲組合GAUC小于對照及L-3-30"、M-3-45"、H-3-60"、L-4-45"、M-4-60"、H-4-30"、H-5-30"原地深蹲組合，說明餐后45、60 min開始運動好于餐后30 min，5組原地深蹲好于3、4組，低、中等負荷好于較大負荷。分析出現(xiàn)該結果的原因為餐后30 min開始運動，運動結束時間在餐后50～60 min，處于患者的血糖升高期［9］，運動的降糖作用不足以抵消食物引起的血糖上升，導致餐后GAUC變化不大；3、4組原地深蹲較5組運動時間短，機體對運動的刺激作用較強烈，內分泌系統(tǒng)反應較明顯，使腎上腺、生長激素等升糖激素分泌增多［11］，運動后血糖反彈幅度大，致使GAUC較高；負荷較大患者前期缺乏抗阻訓練經(jīng)驗，阻力過大，則對機體刺激強烈，引起應激反應明顯［12］。所以，對糖尿病患者安排抗阻訓練時，切不可操之過急，需結合患者力量素質水平，循序漸進地進行，且選擇合適的起始運動時間。

3.3 不同運動方案干預患者血糖、HbA1c、胰島素、C肽分析 空腹血糖可反映糖尿病患者基礎胰島素分泌功能，是糖尿病診斷及評價治療效果的常用指標［7］。HbA1c能反映糖尿病患者近2～3個月平均血糖水平。有研究指出，HbA1c下降11%，糖尿病合并癥的發(fā)生率可降低25%［13］。另外，LOIAALA 等［14］、TOMAS-CARUS 等［15］、SIGAL 等［16］報道，有氧運動結合抗阻訓練使HbA1c分別下降6%、9%、12%。胰島素是由胰腺胰島β細胞分泌的，可反映β細胞功能，使用胰島素治療糖尿病，可影響胰島素測試結果［9］。C肽則不受外源胰島素的影響，具有胰島素樣作用，但不影響血糖水平，能更好地反映胰島β細胞的功能［17］。近期研究表明，C肽具有調節(jié)Na+-K+-ATP酶活性及促進內皮型一氧化氮合成的作用，影響神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成，進而調節(jié)糖尿病患者的腎臟及神經(jīng)功能［18］。本研究結果顯示，干預后，有氧運動組、有氧運動結合原地深蹲組患者血糖低于對照組；有氧運動組干預后血糖低于干預前，有氧運動組干預后HbA1c、胰島素、C肽與干預前無差異，有氧運動結合原地深蹲組患者干預后血糖、C肽低于干預前，有氧運動結合原地深蹲組患者干預后HbA1c、胰島素與干預前無差異。該結果與運動可以誘導葡萄糖轉運蛋白4（GLUT4）表達增多［19］、提高肌組織葡萄糖的利用率、促進骨骼肌攝取葡萄糖及有氧氧化、增強胰島細胞功能［20］、降低氧化應激水平［21］、減少運動后兒茶酚胺類激素分泌等多種機制密切相關。干預后，有氧運動組與有氧運動結合原地深蹲組HbA1c無差異，該結果與相關報道結果一致［22］，但與劉政潭［23］的結果存在分歧。分析原因，劉政潭［23］設計的EI為60%～70% VO2max，而本研究為50% VO2max；劉政潭［23］抗阻訓練采用器械法，練習膝、髖、肩、肘等部位，而本研究選擇原地深蹲；劉政潭［23］的研究對象基礎HbA1c為8.0%～9.0%，而本研究為6.0%～7.0%。

3.4 不同運動方案干預患者血脂分析 本研究結果顯示，干預后，有氧運動組、有氧運動結合原地深蹲組患者TG、CHO低于對照組，有氧運動組、有氧運動結合原地深蹲組患者干預后TG、CHO低于干預前，這與運動可以有效激活骨骼肌及脂肪組織中的脂蛋白脂肪酶（LPL）、肝脂肪酶（HL）、卵磷脂膽固醇酞基轉移酶（LCAT）活性，增加脂聯(lián)素含量，促進脂聯(lián)素與其受體結合［24］，促進體內游離脂肪酸的有氧氧化作用，并加速乳糜微粒和極低密度脂蛋白分解密切相關。

本研究結果顯示，有氧運動結合原地深蹲組患者干預后HDL-C高于干預前，出現(xiàn)該結果與HDL-C的合成需要膽固醇、磷脂、TG和蛋白質殘粒為原料有關，而運動可促進TG、CHO分解，為HDL-C合成提供了更多原料，與運動增強LDL-C受體活性密切有關［25］。本研究結果與梁麗娟等［26］、孫莉敏等［27］的研究結果相似。由此證實，單純有氧運動和有氧運動結合抗阻訓練對改善脂代謝均具有一定作用，且聯(lián)合運動的效果更佳。

有氧運動結合抗阻訓練調節(jié)血脂的作用優(yōu)于單純有氧運動，與抗阻訓練也能通過促進脂肪分解、增加血液循環(huán)、增強脂聯(lián)素活性等方式調節(jié)脂代謝有關［28-29］。TOKMAKIDIS等［30］研究證明，有氧運動結合抗阻訓練8個月可使冠心病患者血脂降低18.6%；FAHLMAN等［31］也證實，10周的抗阻訓練使TG明顯下降。程會蘭等［32］研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動結合抗阻訓練可使患者TG、總膽固醇（TC）、LDL-C明顯降低，但也有研究證實，抗阻訓練有時不一定能降低TG和LDL-C，TG反而會有輕微增加［33］。所以，運動對血脂的作用如何，存在一定分歧，有待進一步研究證實。

3.5 建議 建議廣大糖尿病患者選擇有氧運動的同時，應增加抗阻訓練，對于無膝、髖關節(jié)疾病及體位性血壓波動的糖尿病患者，可選擇原地深蹲這一簡單、易實施的克服自身重力的抗阻訓練方式。在選擇抗阻訓練時，患者不能操之過急，注意循序漸進地增加蹲起次數(shù)，避免運動后出現(xiàn)明顯的第二次血糖高峰。另外，糖尿病患者在運動時，需要結合自身血糖波動特點，選擇合適的起始運動時間。結合本研究結果，推薦中年2型糖尿病患者在餐后45～60 min，即血糖峰值前30～45 min開始運動。同時，糖尿病患者要提高運動中及運動后的自我監(jiān)督能力，并定期進行心、腦、腎、視網(wǎng)膜、足等并發(fā)癥的檢查，避免運動禁忌證的發(fā)生。

3.6 本研究局限性 本研究以56例45～59歲中年2型糖尿病患者為研究對象，但未對其他年齡組、其他類型糖尿病患者進行大樣本量的運動干預治療是本研究的不足之處。此外，募集患者分組時，雖然考慮降糖藥物使用的不同，均衡分配到各組，但未進行某一特定藥物使用人群的運動干預，這些均是本研究的局限性，在今后的研究中會不斷充實。

綜上所述，有氧運動結合M-5-45"、L-5-60"原地深蹲可作為中年2型糖尿病患者的有氧運動結合原地深蹲抗阻訓練的有效方案，具有改善患者血糖、血脂及增強胰島細胞功能的作用，且增加HDL-C的作用優(yōu)于單純有氧運動。

本文無利益沖突。