崔勇，金光玉，孫勝軍，李良，金鶴，隋濱濱*

腦過度灌注綜合征（CHS）/腦過度灌注（CH）常見于顱頸血管成形術(shù)后，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致死亡。目前，尚沒有可靠的工具或指標(biāo)來預(yù)測CHS/CH。本研究探討CT灌注成像（CTP）在預(yù)測頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后發(fā)生CHS/CH的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 回顧性選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2015年1—12月診治的64例行頸動(dòng)脈狹窄術(shù)的患者，其中男35例、女29例；年齡54～68歲，平均年齡（63±10）歲?；颊呔袉蝹?cè)頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)（CAS）/頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），術(shù)前經(jīng)腦血管數(shù)字減影造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查明確頸動(dòng)脈狹窄，并行顱腦CTP檢查判定責(zé)任血管（術(shù)側(cè)血管）；責(zé)任血管狹窄率為55%～99%，平均狹窄率為（78±5）%。26例患者單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄；38例患者存在雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，甚至一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞。根據(jù)責(zé)任血管對側(cè)頸動(dòng)脈血管狹窄程度將患者分為5組：A組為責(zé)任血管對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞（狹窄率100%，n=10）；B組為責(zé)任血管對側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（狹窄率75%～99%，n=17）；C組為責(zé)任血管對側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（狹窄率50%～74%，n=7）；D組為責(zé)任血管對側(cè)頸動(dòng)脈輕度狹窄（＜50%，n=4）；E組為責(zé)任血管對側(cè)頸動(dòng)脈血管正常（n=26）。各組性別、年齡、狹窄部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)DSA或CTA檢查明確存在頸動(dòng)脈狹窄，即責(zé)任血管狹窄率＞50%（根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)協(xié)作研究組NASCET法［1］，計(jì)算公式為：狹窄率=1-狹窄段最窄直徑／狹窄遠(yuǎn)端的正常血管直徑×100%），對側(cè)頸動(dòng)脈亦有不同程度狹窄或正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他顱內(nèi)血管病變或其他顱內(nèi)疾病患者，伴有心臟、肝臟、腎衰竭患者。

1.3 影像學(xué)檢查方法 腦灌注成像的掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流150 mA，管球轉(zhuǎn)速1.0 s/rot，探測器范圍20.00 mm，矩陣512×512，視野25 cm，Asir 30%，掃描層厚5 mm，掃描范圍2 cm（選取4個(gè)層面包括：半卵圓中心、放射冠、基底核、小腦層面）。采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘帕醇（300 mgI/ml），造影劑總量45 ml，0.9%氯化鈉溶液15 ml，注射速度5 ml/s。注射后5 s進(jìn)行掃描，掃描時(shí)間50 s，1 s/次。

1.4 圖像后處理及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)采集 圖像后處理：使用CT perfusion 4軟件進(jìn)行全腦灌注圖像的處理，得到4個(gè)層面的局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（rCBF）、局部血流通過時(shí)間（rMTT）、局部對比劑達(dá)峰時(shí)間（rTTP）圖像。

采用人工手動(dòng)方法確定感興趣區(qū)域（ROI）的大小，直徑為10 mm，圓形，并放置在rCBV缺血區(qū)的皮質(zhì)部位，取平均值；然后用鏡像方法將ROI放置在對側(cè)（正常腦灌注區(qū)域），取平均值。rCBV指數(shù)（差值率）=|（同側(cè)rCBV–對側(cè)rCBV）/對側(cè)rCBV|；同樣方法算出ROI的rCBF指數(shù)、rMTT指數(shù)、rTTP指數(shù)。

1.5 術(shù)后血壓與CHS/CH監(jiān)測 監(jiān)測患者術(shù)后1 h及術(shù)后3 h藥物干預(yù)前的血壓情況，收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收縮壓升高＞術(shù)前20 mm Hg以上視為術(shù)后血壓升高；若存在輕度頭痛、惡心，判定為有CH，若同時(shí)伴有明顯頭疼、惡心等癥狀，甚至伴顱內(nèi)出血，判定為CHS。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本研究共33例術(shù)后發(fā)生CH（主要表現(xiàn)為血壓升高，輕度頭痛、頭暈），1例術(shù)后發(fā)生CHS（主要表現(xiàn)為血壓升高，明顯頭痛、惡心、顱內(nèi)出血）（見圖1、2）；30例術(shù)后未發(fā)生CHS/CH。術(shù)后血壓升高發(fā)生率為51.6%（33/64）。各組患者術(shù)后CHS/CH、血壓升高發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 各組發(fā)生CHS/CH患者的rCBV、rTTP指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B組發(fā)生CHS/CH患者的rCBV、rTTP指數(shù)與C、D、E組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組發(fā)生CHS/CH患者的rCBF、rMTT指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

CHS是指術(shù)后導(dǎo)致腦微循環(huán)血增加而引起的一組癥候群，目前廣泛認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3條：狹窄或閉塞血管再通后，患者出現(xiàn)同側(cè)顳部、額部及眶后疼痛伴或不伴惡心、嘔吐，同側(cè)局灶性癲癇發(fā)作或神經(jīng)功能障礙［2］；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，再通血管分布區(qū)呈高灌注狀態(tài)伴大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流量升高；顱腦CT或MRI檢查證實(shí)沒有缺血性梗死。對于過度灌注的具體量化定義目前尚存有爭議，傳統(tǒng)定義為較術(shù)前腦血流量升高＞100%［3］，但有部分患者術(shù)后腦血流量升高程度未到達(dá)100%，仍存在一些頭痛、頭暈，甚至惡心癥狀，未有癲癇、神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)出血者，可以稱之為CH，CH被認(rèn)為是CHS的預(yù)警信號(hào)，有研究顯示CH患者中有 16.7%～28.6% 發(fā)展為 CHS［4］。

表1 各組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data characteristics among groups of patients

表2 各組發(fā)生CHS/CH患者頸動(dòng)脈狹窄術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of preoperative hemodynamics indexes of carotid artery stenosis in each group of patients

圖1 術(shù)前CT灌注圖示左額頂葉及放射冠異常灌注Figure 1 Preoperative CT perfusion imaging: abnormal perfusion of the left fronto-parietal and radial coronal

CEA及CAS是常用的頸動(dòng)脈狹窄術(shù)。絕大部分腦動(dòng)脈重建術(shù)后患者會(huì)發(fā)生CBV、CBF或腦灌注增加，嚴(yán)重的并發(fā)癥包括腦梗死、血管夾層及CHS［5-6］。由于可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，對頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后是否出現(xiàn)CHS/CH進(jìn)行預(yù)測評估至關(guān)重要［5］。CT灌注斷層掃描被用于評估腦灌注后腦梗死，其能夠很好地區(qū)分大腦中的正常組織和缺血組織［7］，亦有相關(guān)研究利用CTP觀察腦血管痙攣后所致的灌注異常［8］。本研究采用CTP檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者術(shù)前哪側(cè)大腦存在缺血灌注，從而判定哪側(cè)狹窄的頸動(dòng)脈是責(zé)任血管。

頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后，復(fù)查DSA或CTP結(jié)果顯示血流明顯恢復(fù)，提示CAS/CEA可以明顯緩解頸動(dòng)脈的狹窄，改善腦灌注，使患者受益［9］。頸動(dòng)脈狹窄可以引起同側(cè)大腦動(dòng)脈前循環(huán)的低灌注及栓子清除率下降，從而引起前循環(huán)的缺血性卒中；或者后循環(huán)向前循環(huán)代償后，繼發(fā)引起后循環(huán)的缺血及低灌注的發(fā)生。CEA/CAS雖能有效解決頸動(dòng)脈狹窄所產(chǎn)生的問題，但術(shù)后仍會(huì)有各種繼發(fā)問題。術(shù)后責(zé)任血管通暢，對側(cè)血管則存在不同程度的狹窄，不同狹窄程度的頸動(dòng)脈對腦血流再灌注的代償和機(jī)體的耐受反應(yīng)也不同，所以本研究依據(jù)對側(cè)頸動(dòng)脈血管狹窄的程度進(jìn)行分組。

圖2 影像學(xué)檢查結(jié)果Figure2 Results of imaging examination

頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后發(fā)生CHS/CH的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，以及存在責(zé)任血管對側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞情況［10］。BOURI等［11］研究顯示，CHS患者術(shù)后平均收縮壓為164 mm Hg，當(dāng)CHS發(fā)生時(shí)，患者的平均收縮壓可以達(dá)到189 mm Hg；CHS組發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞180 mm Hg）的概率高于非CHS組。本研究患者術(shù)后血壓升高發(fā)生率為51.6%。所以對于高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)積極控制血壓以減少CHS/CH的發(fā)生。

rTTP指數(shù)能反映對比劑的循環(huán)情況，并在特定的位置表示一定程度的缺血［12］。與正常的、直接的動(dòng)脈途徑相比，通過側(cè)支循環(huán)的血流量可能要經(jīng)過更長的時(shí)間才能到達(dá)大腦，從而導(dǎo)致rTTP指數(shù)延長［13］。本研究患者術(shù)側(cè)大腦半球均存在缺血灌注，rTTP指數(shù)有不同程度延長，如果對側(cè)頸動(dòng)脈亦存在嚴(yán)重狹窄或閉塞的情況（如A、B組），發(fā)生CHS/CH的患者術(shù)側(cè)大腦半球rTTP指數(shù)延長（最高達(dá)到0.25）尤為顯著。此外，有研究顯示rTTP指數(shù)在探測腦血流動(dòng)力學(xué)改變，特別是在急性腦卒中和腦血管梗阻性疾病中，較rCBV指數(shù)或rCBF指數(shù)更敏感；無論rCBV指數(shù)是否增加，遠(yuǎn)端腦灌注rCBF指數(shù)可保持正?；騼H輕度變化［13-14］。本研究結(jié)果顯示，各組發(fā)生CHS/CH患者的rCBV指數(shù)間有明顯差異，而rCBF指數(shù)無明顯差異，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，rTTP指數(shù)延長，rCBV指數(shù)也可同時(shí)增加（最高達(dá)到0.20）。分析原因?yàn)樽詣?dòng)調(diào)節(jié)故障的結(jié)果，可以理解為腦小動(dòng)脈最大擴(kuò)張，隨后當(dāng)恢復(fù)到正常灌注壓時(shí)，腦小動(dòng)脈失去了收縮自我調(diào)節(jié)的能力。在這種情況下，頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后CH可以導(dǎo)致高灌注損傷以及過度血液循環(huán)，最終導(dǎo)致CHS。因此，與rCBV指數(shù)正常的患者相比，rCBV指數(shù)增加和rTTP指數(shù)延長的患者存在較高的CHS風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，A、B組患者術(shù)后CHS/CH發(fā)生率高于E組。提示中、重度狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈（責(zé)任血管）伴對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄的患者，若術(shù)前rCBV、rTTP指數(shù)明顯增加，特別是rCBV指數(shù)＞0.20、rTTP指數(shù)＞0.25，術(shù)后有CHS/CH趨勢。

本研究樣本量較小，需要更多的CHS病例去研究證實(shí)。由于術(shù)后所有患者沒有密切監(jiān)測血壓，故不能夠很好地觀察并記錄發(fā)生CHS/CH時(shí)各時(shí)段詳細(xì)的血壓變化情況。

綜上所述，可以結(jié)合臨床特點(diǎn)及頸動(dòng)脈狹窄術(shù)前rCBV、rTTP指數(shù)評估頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后發(fā)生CHS/CH的可能性。

作者貢獻(xiàn)：崔勇進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，并撰寫論文；孫勝軍、隋濱濱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、監(jiān)督管理，結(jié)果的分析與解釋；金光玉進(jìn)行論文的修訂和審校；李良進(jìn)行英文的修訂；金鶴進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理。

本文無利益沖突。