李靜，莊麗燕，黃鋮，朱慧英，黃丹

大腸癌，又名結(jié)直腸癌，是常見的消化道腫瘤。2012年，其發(fā)病率和病死率居中國癌癥譜第4位［1］。既往研究表明，篩查可以有效降低大腸癌的發(fā)病率與病死率，并且改善大腸癌患者的生存率［2-3］。上海市于2011年將大腸癌篩查納入本市重大公共衛(wèi)生項目，在全市范圍內(nèi)對符合條件的居民提供大腸癌篩查服務(wù)［4］。松江區(qū)于2012年開始首次進行社區(qū)大腸癌篩查服務(wù)，每3年為完整1輪。每輪第1年納入全部符合標準的居民，后2年分別納入前1年初篩陽性者和今年新入50歲人群。目前的研究大多具體描述某一特定年份的大腸癌篩查結(jié)果，較少對連續(xù)多年大腸癌社區(qū)篩查情況進行分析。本研究以松江區(qū)中山街道社區(qū)第2輪（2015—2017年）大腸癌篩查結(jié)果為主要資料，分析影響腸鏡檢查順應(yīng)性和腸鏡檢出結(jié)果的可能因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)上海市社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范［4］，于2015—2017年納入50～74歲上海市松江區(qū)中山街道社區(qū)常住居民。

1.2 研究方法 根據(jù)上海市社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范［4］，社區(qū)居民經(jīng)知情同意后對其采取問卷結(jié)合便隱血試驗（FOBT）的方案進行初篩。問卷調(diào)查部分采用上海市統(tǒng)一的《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查危險度評估問卷》，內(nèi)容包括個人基本信息、腸道相關(guān)健康狀況、飲食與生活習慣等大腸癌危險因素，由松江區(qū)疾病預防控制中心人員和中山街道社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對調(diào)查對象進行面對面問卷調(diào)查。并對調(diào)查對象進行2次間隔7 d的FOBT，避開月經(jīng)期與痔瘡出血期。對于初篩陽性者，建議其前往定點醫(yī)院接受腸鏡檢查以確診。

1.3 評價標準 符合以下任意1項者為問卷陽性：（1）一級親屬有大腸癌史；（2）個人有腸息肉史；（3）一級親屬有癌癥史；（4）具有以下2項或2項以上：有慢性便秘史、慢性腹瀉史、黏液血便、近10年精神創(chuàng)傷痛苦史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史。FOBT采用膠體金免疫法，最低檢出限為0.1 μg/ml；2次試驗中任意1次陽性即為FOBT陽性。問卷陽性或FOBT陽性者即為初篩陽性。

1.4 質(zhì)量控制 項目管理人員、社區(qū)篩查和腸鏡檢查等醫(yī)療技術(shù)人員均經(jīng)市級統(tǒng)一培訓。原始資料經(jīng)完整性與準確性核對后錄入登記系統(tǒng)。區(qū)疾控中心每月對社區(qū)篩查工作進行質(zhì)量控制，內(nèi)容包括操作流程規(guī)范性、篩查結(jié)果符合情況、數(shù)據(jù)錄入準確性等。

1.5 統(tǒng)計學方法 將篩查數(shù)據(jù)導出為EXCEL格式后，采用SAS 9.4軟件進行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示；采用多因素Logistic回歸分析進行影響因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學資料 2015—2017年，共計篩查6 994例次；2015年，篩查4 132例次；2016年，篩查1 604例次；2017年，篩查1 258例次。2015—2017年，松江區(qū)中山街道社區(qū)篩查對象平均年齡分別為（61.7±6.3）、（62.4±6.6）、（62.9±6.9）歲，其他基本人口學資料見表1。

2.2 2015—2017年大腸癌初篩情況 2015—2017年，總體初篩陽性率為25.25%（1 766/6 994），F(xiàn)OBT陽性率為5.96%（417/6 994），問卷陽性率為21.12%（1 477/6 994），F(xiàn)OBT與問卷雙陽性率為1.83%（128/6 994），詳見表2。

2.3 2015—2017年初篩陽性者腸鏡檢查順應(yīng)性及其異常病變情況 2015—2017年，初篩陽性者中接受腸鏡檢查者占13.53%（239/1 766），其中2015年為7.85%（54/688），2016年 為 18.28%（100/547），2017年為16.01%（85/531）；腸鏡檢查結(jié)果異常者占51.88%（124/239），其中2015年為62.96%（34/54），2016年為49.00%（49/100），2017年為48.24%（41/85）。2015—2017年，腸鏡檢查異常病變中，腺瘤檢出率較高，腸炎次之（見表3）。

2.4 首次初篩陽性者腸鏡檢查順應(yīng)性影響因素分析合并3年間重復篩查者信息后，905例首次初篩陽性者中，進行腸鏡檢查者96例，未進行腸鏡檢查者809例，分析腸鏡檢查順應(yīng)性可能的影響因素。以是否接受腸鏡檢查為因變量（賦值：是=0，否=1），以性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度、初篩陽性類型為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，單一FOBT陽性、FOBT與問卷雙陽性是首次初篩陽性者腸鏡檢查順應(yīng)性的影響因素（P＜0.001，見表4）。

2.5 首次腸鏡篩查者腸鏡檢查異常病變影響因素分析2015—2017年，96例首次進行腸鏡檢查者中，共計篩出異常病變54例。以腸鏡檢查結(jié)果是否異常為因變量（賦值：是=0，否=1），以性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度、初篩陽性類型為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡是首次腸鏡篩查者腸鏡檢查異常病變的影響因素（P=0.022，見表5）。

表1 2015—2017年松江區(qū)中山街道社區(qū)篩查對象基本人口學資料〔n（%）〕Table 1 Basic data of residents in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

表3 2015—2017年松江區(qū)中山街道社區(qū)腸鏡檢查異常病變分布情況〔n（%）〕Table 3 Abnormal lesions in colonoscopy in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

3 討論

由于腸癌的影響因素與生活、飲食等習慣息息相關(guān)，因此大腸癌的發(fā)病具有明顯的地域特點，通常經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)發(fā)病率高［5］。隨著近年來中國經(jīng)濟水平的提高與生活方式的西方化，大腸癌的發(fā)病率也在不斷上升［6-8］。幸運的是，大腸癌是公認的為數(shù)不多的能夠通過篩查進行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而有效預防的癌癥之一。目前，F(xiàn)OBT、腸鏡、CT結(jié)腸鏡、便DNA、血清學檢測等篩查技術(shù)在美國、歐洲等地均有廣泛應(yīng)用［9-10］。但在中國，由于人口龐大及醫(yī)療資源有限，目前仍推薦FOBT結(jié)合危險度評估問卷進行人群初篩，初篩陽性者進一步行腸鏡檢查的大腸癌人群篩查方式［11］。

表4 2015—2017年松江區(qū)中山街道社區(qū)首次初篩陽性者腸鏡檢查順應(yīng)性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on factors affecting compliance in positive of first colonoscopy screening in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

表5 2015—2017年松江區(qū)中山街道社區(qū)首次腸鏡篩查者腸鏡檢查異常病變影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on factors affecting abnormal lesions in primary colonoscopy screening in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

表2 2015—2017年松江區(qū)中山街道社區(qū)大腸癌初篩情況〔n（%）〕Table 2 Screening of colorectal cancer in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

本研究結(jié)果顯示，2015—2017年松江區(qū)中山街道社區(qū)共計篩查6 994例次，1 766例次初篩結(jié)果為陽性，總體初篩陽性率為25.25%。其初篩陽性率與上海市浦東某社區(qū)（2013年，22.30%）［12］、奉賢區(qū)（2013年，24.07%）［13］基本持平。初篩能夠有效減少進一步精篩的人數(shù)，節(jié)省醫(yī)療資源和篩查成本，符合我國的基本國情。從初篩陽性的具體類型來看，問卷陽性率（21.12%）高于FOBT陽性率（5.96%），并且僅1.83%的篩查對象為FOBT與問卷雙陽性。說明在松江區(qū)中山街道社區(qū)，問卷對高危人群的檢出效果要高于FOBT；而FOBT與問卷雙陽性的比例最低，證實FOBT與問卷相結(jié)合的初篩方式能夠有效減少初篩的漏診，盡可能全面地在初篩階段識別出更多的大腸癌高危人群。

目前，我國大腸癌篩查初篩的參與率較為理想，但是初篩陽性者進一步接受腸鏡檢查的比例卻不容樂觀。在美國，腸鏡檢查是應(yīng)用最為廣泛的大腸癌篩查方式，2012年美國大腸癌篩查中腸鏡的使用率高達65.1%［14］。本研究顯示，2015—2017年松江區(qū)中山街道社區(qū)總體腸鏡檢查順應(yīng)性為13.53%，略高于湖北地區(qū)2012年結(jié)果（11.4%）［15］，略低于廣州市2015年數(shù)據(jù)（17.63%）［16］；而與上海其他地區(qū)相比，松江區(qū)中山街道社區(qū)腸鏡檢查順應(yīng)性較低，奉賢區(qū)2013年腸鏡檢查順應(yīng)性為45.90%［13］，松江區(qū)2012年為36.33%［17］。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，初篩陽性者是否進一步行腸鏡檢查與基本人口學資料等因素無顯著關(guān)系，僅與初篩陽性的具體類型有顯著關(guān)聯(lián)。既往研究也表明，與問卷陽性相比，F(xiàn)OBT陽性者腸鏡檢查率更高［17］?？赡茉蛟谟?，F(xiàn)OBT是通過試驗檢測出來的，對于居民而言或許更具有信服力。但本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，單一FOBT陽性對初篩陽性者是否進一步行腸鏡檢查的影響無統(tǒng)計學意義，即沒有足夠證據(jù)說明問卷在大腸癌篩查中的檢出效果低于FOBT。

目前較為公認的觀點是，危險度評估問卷是對FOBT的有效補充，兩者相輔相成。2007—2010年在上海、杭州、哈爾濱三地的研究發(fā)現(xiàn)，61%的進展期腺瘤及28%的結(jié)直腸癌患者FOBT陰性，而其問卷陽性從而發(fā)現(xiàn)了病變［18］，證實危險度評估問卷能夠減少腸道病變的漏檢率，有較高的應(yīng)用價值。因此，在將來的工作中，仍需進一步改善社區(qū)居民對問卷陽性的誤解，提高居民對大腸癌危險因素的認識，從而提高腸鏡檢查順應(yīng)性。既往研究也提示對大腸癌的認知程度、心理因素等會影響高危人群的腸鏡檢查順應(yīng)性［19-20］，但由于本研究缺乏這些數(shù)據(jù)，無法深入分析居民知信行水平對腸鏡檢查順應(yīng)性的影響，也無法深入了解高危人群拒絕腸鏡檢查的具體原因，這是下一步研究的重點。

雖然高危人群腸鏡檢查順應(yīng)性不夠理想，但是松江區(qū)中山街道社區(qū)腸鏡檢查異常病變檢出率較高。2015—2017年，松江區(qū)中山街道社區(qū)共計檢出腸鏡異常病變124例次，占腸鏡檢查者的51.88%，高于上海市徐匯區(qū)（2012年，40.90%）［21］與閔行吳涇社區(qū)的結(jié)果（2012年，23.43%）［22］。說明松江區(qū)中山街道社區(qū)接受腸鏡檢查的人群特異度高，能夠獲得較好的篩查效果。

從腸鏡檢查異常病變分布情況來看，松江區(qū)中山街道社區(qū)腺瘤、息肉等癌前病變的檢出率較高。大部分大腸癌是由腸道黏膜不典型增生發(fā)展而來的，癌前病變的檢出能夠有效降低大腸癌發(fā)生率。腸鏡不僅可以檢出異常病變，同時也能夠在條件允許的情況下對腺瘤息肉實施摘除，進行及時有效的規(guī)范治療。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是腸鏡檢查異常病變的影響因素，與大腸癌發(fā)病率隨年齡上升的趨勢一致［23］。年長者是腸鏡檢查異常病變的高危人群，在今后的篩查工作中仍是重點關(guān)注對象。

此外，隨著將來篩查工作的深入，越來越多的居民參與到篩查中，同時也會有大量的居民重復參與其中。專家建議，已參與過篩查，最近1次初篩為陽性，但腸鏡檢查未見異常的居民，建議其在第2年繼續(xù)參與篩查［24］。本研究中，半數(shù)以上（66.49%）首次篩查陽性者在第2年繼續(xù)納入大腸癌篩查，總體上，社區(qū)對初篩陽性者的隨訪管理較好。

綜合而言，松江區(qū)中山街道社區(qū)第二輪大腸癌篩查初篩陽性率與上海市其他社區(qū)相仿，但是高危人群腸鏡檢查順應(yīng)性明顯低于上海市其他地區(qū)。如何提高高危人群腸鏡檢查順應(yīng)性仍是本社區(qū)篩查工作中需要克服的主要困難。本研究較為深入地分析了松江區(qū)中山街道社區(qū)第二輪大腸癌篩查數(shù)據(jù)結(jié)果及其影響因素，能為將來在該地區(qū)改進大腸癌篩查工作提供理論依據(jù)，但是由于僅為一個社區(qū)的結(jié)果，故無法代表其他地區(qū)情況，缺乏外推性。

作者貢獻：李靜、莊麗燕、黃鋮進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；李靜、莊麗燕、黃鋮、朱慧英、黃丹進行研究的實施與可行性分析；黃鋮、朱慧英、黃丹進行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理、結(jié)果的分析與解釋；李靜、莊麗燕、黃鋮撰寫論文、進行論文的修訂；李靜、莊麗燕負責文章的質(zhì)量控制及審校；李靜對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。