章琳 彭華彬 孫海光

膽結(jié)石多發(fā)于成年患者人群, 且女性的發(fā)病率高于男性。年齡＞40歲的患者, 其年齡越大, 發(fā)病率也隨之增高［1,2］。根據(jù)膽結(jié)石的來源可以將膽總管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類, 于肝內(nèi)外膽管中形成的結(jié)石是原發(fā)性結(jié)石, 通常和膽道蛔蟲、膽道感染有密切關(guān)系；若結(jié)石的來源為膽囊,則為繼發(fā)性結(jié)石, 且多數(shù)是膽固醇結(jié)石［3］。目前, 腹腔鏡技術(shù)憑借其微創(chuàng)優(yōu)勢、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛［4］。隨著膽結(jié)石的治療方面不斷發(fā)展,雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)已使很多膽總管結(jié)石患者避免了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。在許多三甲醫(yī)院已開展腹腔鏡下膽總管一期縫合, 并認(rèn)為是安全的, 避免了留置T管的不便和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)下, 由于基層醫(yī)院病例較少, 經(jīng)驗(yàn)不多, 一般認(rèn)為留置T管引流更安全, 可以避免膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究總結(jié)了近年來本院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的體會, 同時(shí)對比傳統(tǒng)開腹膽道鏡行膽總管探查取石T管引流的優(yōu)劣, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月本院收治的膽總管結(jié)石患者46例, 男19例, 女27例, 均經(jīng)B超和磁共振胰膽管顯影(MRCP)檢查確診。隨機(jī)分為觀察組(22例)與對照組(24例), 觀察組中繼發(fā)性膽總管結(jié)石17例, 原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例；沒有膽道手術(shù)史；年齡21～63歲,平均年齡(47.46±5.12)歲；合并膽源性胰腺炎3例, 高血壓2例, 糖尿病2例。對照組中繼發(fā)性膽總管結(jié)石15例, 原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石9例；有膽道手術(shù)史2例；年齡31～62歲,平均年齡(40.40±6.12)歲；合并膽源性胰腺炎5例, 高血壓3例, 糖尿病3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉, 取頭高30°右側(cè)高15°仰臥位。對照組行傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石T管引流術(shù), 觀察組經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石T管引流術(shù), 采用四孔法進(jìn)行手術(shù), 具體如下：先用氣腹針在臍下泵入CO2氣體建立氣腹, 壓力一般設(shè)定為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) , 在臍下建立觀察孔, 置入10 mm腹腔鏡進(jìn)行腹腔探查, 再在劍突下偏右建立10 mm的主操作孔, 另外分別在右側(cè)鎖骨中線和右腋前線的肋緣下兩橫指處建立5 mm輔助操作孔。常規(guī)先行膽總管探查, 后切除膽囊；在膽總管前壁縱形切開1.0～1.5 cm(視結(jié)石大小而定), 從劍突下的主操作孔置入電子膽道鏡探查, 用網(wǎng)籃取凈膽總管、左右肝管或肝內(nèi)膽管結(jié)石, 常規(guī)探查膽總管下段是否通暢, 觀察乳頭開閉情況, 左、右肝管是否有殘留結(jié)石。根據(jù)膽總管粗細(xì)選擇“18-22號T管”置入, T管末端用4#絲線結(jié)扎以避免膽汁流入腹腔, 用4-0吸收線間斷縫合膽總管切口；然后常規(guī)切除膽囊。在肝下網(wǎng)膜孔(Winslow孔)處放置硅膠引流管1根, 與T管分別從右肋緣下二戳孔引出。行T管注水試驗(yàn)觀察膽總管切口有無滲漏, 確定無滲漏后方可和皮膚固定縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、取石及T管放置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間, 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)都成功完成, 沒有中轉(zhuǎn)開腹, 術(shù)中所有結(jié)石均被取凈。觀察組平均肛門排氣時(shí)間為(1.86±0.13)d, 少于對照組(3.55±0.68)d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。觀察組術(shù)后平均住院時(shí)間為(7.88±0.75)d, 少于對照組的(14.12±0.89)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間 (149.83±31.96)min長于對照組的(135.32±25.18)min, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組平均取石及T管放置時(shí)間為(29.76±11.94)min, 長于對照組的(25.42±8.63)min, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有手術(shù)均未發(fā)生并發(fā)癥, 術(shù)后 2周夾閉T管,6周后T管造影顯示膽道無異常, 方可拔除T管, 隨訪未見結(jié)石復(fù)發(fā), 亦無肝外膽管狹窄。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后基本情況比較

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后基本情況比較

注：與對照組比較, ap＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 取石及T管放置時(shí)間(min) 肛門排氣時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組 22 149.83±31.96 29.76±11.94 1.86±0.13a 7.88±0.75a對照組 24 135.32±25.18 25.42±8.63 3.55±0.68 14.12±0.89 t 1.718 1.422 11.457 25.590 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膽石癥是我國常見疾病, 膽囊結(jié)石發(fā)病率為7%～10%,而其中10%～15%合并膽總管結(jié)石［5,6］(即繼發(fā)性膽總管結(jié)石)。膽總管內(nèi)結(jié)石可以原發(fā)于膽管系統(tǒng)(即原發(fā)性膽管結(jié)石),肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的一部分, 在臨床上, 肝膽管結(jié)石占原發(fā)性膽管結(jié)石的13.7%～50.0%。膽總管切開探查后, 膽管內(nèi)一般放置合適的T形管, 但亦有主張?jiān)谶m當(dāng)?shù)那闆r下做一期縫合而不放置引流［7,8］。目前, 腹腔鏡技術(shù)在膽結(jié)石治療方面不斷發(fā)展, 雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)憑借其微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。臨床上多選用四孔法進(jìn)行腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石。有研究［9］采用三孔法(不放T管)進(jìn)行膽總管探查, 但并未取得理想的效果, 目前存在的限制通常包括：①膽總管遠(yuǎn)端狹窄或者不夠通暢, 需T 管支撐；②多發(fā)性結(jié)石未能徹底取凈；③同時(shí)合并膽源性胰腺炎；④膽管壁存在較重的水腫, 需接受膽管減壓；⑤患者高?；蚋啐g, 無法承受較長的手術(shù)時(shí)間。也有研究［10］采用經(jīng)膽囊管為患者進(jìn)行膽總管探查的方法, 雖然能夠避免放置T 管, 但仍要使用超細(xì)膽道鏡, 操作復(fù)雜、時(shí)間長、順應(yīng)性差。

本研究選取2015年1月～2017年12月本院收治的膽總管結(jié)石患者46例, 其中行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切口取石T管引流術(shù)22例。在對上述患者診治的過程中雙鏡聯(lián)合可以治療所有繼發(fā)性膽總管結(jié)石和少部分肝內(nèi)外膽管結(jié)石, 該方法具有良好的安全性和療效。其優(yōu)勢如下：①創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短, 醫(yī)療費(fèi)用不比傳統(tǒng)手術(shù)多；②手術(shù)并發(fā)癥較少；③如果術(shù)后膽總管結(jié)石殘留, 無需二次手術(shù), 6周后可以通過腹壁 T管竇道取石；④不用做十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)或十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST), 保留了十二指腸乳頭括約肌的功能。但是,醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該熟練掌握腹腔鏡和膽道鏡技術(shù), 要有較好的腹腔鏡下離斷血管和止血技能, 還要熟練腹腔鏡下縫合技能。

綜上所述, 四孔法雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石安全、可行, 具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快。手術(shù)并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn), 值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

［收稿日期：2018-03-12］