楊鐵衛(wèi) 何斌 陳機(jī)瓊 王凱輝

乳腺癌是最重要的女性惡性腫瘤之一。2008年世界女性惡性腫瘤中乳腺癌為22.9%, 死亡率為13.7%［1］, 而且長(zhǎng)期以來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速, 老年乳腺癌的診治問(wèn)題更應(yīng)得到足夠重視。乳腺癌腫瘤細(xì)胞一旦發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移, 將會(huì)對(duì)患者生命構(gòu)成極大威脅［2］?，F(xiàn)代外科學(xué)認(rèn)為乳脈癌并非局部性疾病, 而是一種全身性疾病, 治療上已發(fā)展成為以外科手術(shù)為基礎(chǔ)的包括放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向藥物治療、免疫治療的綜合治療體系［3］, 但手術(shù)切除瘤灶仍為最基本最重要的環(huán)節(jié)。改良根治術(shù)自20世紀(jì)50年代創(chuàng)建以來(lái), 因其療效良好、手術(shù)損傷少而廣泛為人接受, 幾乎成了治療乳腺癌基本術(shù)式［4］。本研究選取本院于2005年1月～2013年3月收治的176例老年乳腺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象, 其中92例采取改良根治術(shù)治療,84例采取乳房切除術(shù)治療, 比較研究的臨床效果差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2005年1月～2013年3月收治的176例老年乳腺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象, 根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組(92例)和對(duì)照組(84例)。觀察組平均年齡(73.4±3.5)歲, 其中Ⅰ期70例、Ⅱ期22例；對(duì)照組平均年齡(73.1±3.4)歲, 其中Ⅰ期64例、Ⅱ期20例。兩組患者年齡、臨床分期、合并慢性病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%)］

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲；②符合乳腺癌診斷, 全部有手術(shù)及術(shù)后病理切片診斷；③僅限于采用改良根治術(shù)及乳房切除術(shù)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 住院期間因其他疾病出現(xiàn)危急狀態(tài)被搶救者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 行改良根治術(shù)治療：切除范圍包括整個(gè)乳房組織, 保留胸大肌、胸小肌(或僅保留胸大肌切徐胸小肌),連同腋窩淋巴脂肪組織、鎖骨下淋巴組織整塊同腫瘤一并切除。

1.3.2 對(duì)照組 行乳房切除術(shù)治療：按標(biāo)準(zhǔn)范圍切除, 以腫塊為中心作梭形切口, 切緣距腫瘤邊界≥2 cm, 整個(gè)乳房組織完整切除, 同時(shí)清除胸大肌表面筋膜, 多數(shù)未清除腋窩淋巴及鎖骨下淋巴結(jié), 3例切口較長(zhǎng)者同時(shí)做腋窩淋巴清掃,5例做鎖骨下淋巴清掃。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后全部病例均予5年隨訪, 比較兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、5年死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量(80.61±5.58)ml多于對(duì)照組的(79.30±6.39)ml, 手術(shù)時(shí)間(82.64±4.07)h及住院時(shí)間(9.41±0.45)d長(zhǎng)于對(duì)照組的(81.63±4.55)h、(9.30±0.44)d, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及5年死亡率比較觀察組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率22.83%、5年死亡率10.87%均低于對(duì)照組的45.24%、44.05%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。觀察組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率25.00%高于對(duì)照組的22.62%, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)觀察組 92 80.61±5.58a 82.64±4.07a 9.41±0.45a對(duì)照組 84 79.30±6.39 81.63±4.55 9.30±0.44 t 1.452 1.554 1.637 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及5年死亡率比較［n(%)］

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 在世界范圍內(nèi)占女性惡性腫瘤發(fā)病率首位［5］, 在我國(guó)也呈上升趨勢(shì)。由于乳房腺上皮細(xì)胞受多種致癌因子影響下發(fā)生基因突變, 出現(xiàn)難以控制的惡性增生［6］。乳腺細(xì)胞發(fā)生突變后, 正常細(xì)胞活性及特征均喪失, 組織結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出紊亂狀態(tài), 相互連接松散,易隨血液淋巴流動(dòng)至其他部位, 形成轉(zhuǎn)移。由于乳腺癌早期并無(wú)明顯特異表現(xiàn), 過(guò)去因缺乏健康常識(shí)、忽視檢查, 早期診斷率低。近十年來(lái)由健康理念的提升及診斷技術(shù)的進(jìn)步,早期診斷得到較大改善。

本研究結(jié)果表明, 觀察組術(shù)中出血量(80.61±5.58)ml多于對(duì)照組的(79.30±6.39)ml, 手術(shù)時(shí)間(82.64±4.07)h及住院時(shí)間(9.41±0.45)d長(zhǎng)于對(duì)照組的(81.63±4.55)h、(9.30±0.44)d, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率22.83%、5年死亡率10.87%均低于對(duì)照組的45.24%、44.05%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。觀察組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率25.00%高于對(duì)照組的22.62%, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果顯示出遠(yuǎn)期效果仍然是改良根治術(shù)優(yōu)于乳房切除術(shù), 此可能與乳房切除術(shù)基本不清除腋窩淋巴或極少作淋巴清除有關(guān), 還可能與選擇作乳房切除術(shù)者大多為體質(zhì)較弱、抵抗力較差有關(guān)。

乳腺癌的治療今天已發(fā)展成為綜合治療體系［7］, 包括外科手術(shù)治療、化療放療內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療及免疫治療等。而外科手術(shù)切除仍然是最重要最基本的手段之一, 眾所周知, 自有乳腺癌根治術(shù)后, 乳腺癌的治療取得了重大進(jìn)步, 隨后又出現(xiàn)了擴(kuò)大根治術(shù), 但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐的驗(yàn)證, 擴(kuò)大根治術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥增多, 且術(shù)后最終效果并不理想甚至更差。20世紀(jì)50年代出現(xiàn)了改良根治術(shù), 即在根治術(shù)的范圍內(nèi)保留胸大肌、胸小肌或者保留胸大肌僅切除胸小肌, 手術(shù)范圍及創(chuàng)傷有所減少, 術(shù)后胸廓外觀患者更易接受, 為日后的乳房再造整形提供了較好的基礎(chǔ), 重要的是治療遠(yuǎn)期效果與根治術(shù)的療效相當(dāng), 兩者10年生存率無(wú)差異, 此后改良根治術(shù)幾乎成了乳腺癌手術(shù)的基本標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明該術(shù)式確實(shí)展示了較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)及寬廣的適應(yīng)證, 適用于臨床Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者, 尤其對(duì)Ⅱ期及Ⅲa期患者是合理的術(shù)式。

切除原發(fā)病灶, 清除附近轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié), 最大限度的保留正常組織及功能是任何腫瘤根治術(shù)的基本原則。乳腺癌改良根治術(shù)正是符合了該原則, 故其有著較強(qiáng)的生命力。隨著早期診斷率的不斷提高和其他治療方法的不斷完善, 使得乳腺癌切除的范圍愈趨縮小, 同時(shí)通過(guò)術(shù)前或(和)術(shù)后各綜合治療方案的實(shí)施, 以期達(dá)到更好的治療效果, 癌腫局部或乳房部份切除術(shù)、保乳手術(shù)、乳房重建術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等已成為近代乳腺外科的熱點(diǎn)［8,9］。無(wú)論何種手術(shù)方式都應(yīng)符合上述癌腫手術(shù)切除原則, 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)為是否清掃淋巴結(jié)提供基本依據(jù), 在保證不降低療效、盡可能徹底切除瘤灶及轉(zhuǎn)移淋巴的前提下, 兼顧外形美觀的需要, 但不能為了追求縮小傷口和美觀而放棄癌腫的手術(shù)原則。

本研究為老年乳腺癌患者, 基本上極少考慮保乳的問(wèn)題,有研究報(bào)告Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌行改良根治術(shù)與乳房切除術(shù)后5年死亡率及遠(yuǎn)期效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究結(jié)果表明改良根治術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)移率及5死亡率低于乳房切除術(shù), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。與上述報(bào)告有所出入, 分析原因如下：①本組乳房切除術(shù)病例絕大多數(shù)未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃, 尤其是Ⅱ期患者也未進(jìn)行規(guī)范清掃。②選擇該術(shù)式的個(gè)例多數(shù)手術(shù)韌受性較差, 體質(zhì)較弱。③未做淋巴結(jié)清掃的乳房切除術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單, 多數(shù)由年資較低醫(yī)生完成, 經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)應(yīng)該有一定影響。因此, 盡管老年乳腺癌生物學(xué)行為及惡性度一般好于年輕患者［10］, 但作為惡性腫瘤手術(shù), 仍應(yīng)按規(guī)范原則進(jìn)行, 不能認(rèn)為目前乳腺癌治療有了較強(qiáng)大的綜合治療, 而因此模糊了手術(shù)原則。任何時(shí)候外科手術(shù)都應(yīng)該嚴(yán)格按經(jīng)典規(guī)范要求進(jìn)行, 做好手術(shù)的質(zhì)量控制［11］?；鶎俞t(yī)院乳腺癌綜合治療的手段相對(duì)少, 并且老年患者術(shù)后化療的依從性低, 不易進(jìn)行術(shù)后的規(guī)范治療。嚴(yán)格正確掌握好適應(yīng)證,嚴(yán)格控制手術(shù)質(zhì)量非常重要。對(duì)于Ⅱ期患者如術(shù)前檢出淋巴結(jié)腫大應(yīng)予淋巴結(jié)清掃, 既使是行乳房切除術(shù)也應(yīng)加上淋巴結(jié)清掃, 乳房切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格審查適應(yīng)證。

綜上所述, 在老年乳腺癌治療中采用改良根治術(shù)總體效果優(yōu)于單純?nèi)榉壳谐g(shù), 在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)病例以確保手術(shù)效果。