劉詠梅

作者單位：110005 沈陽(yáng)，遼寧省疾病預(yù)防控制中心

急性砷化氫中毒是較常見(jiàn)的一種職業(yè)性中毒，是以急性血管內(nèi)溶血為主要表現(xiàn)的全身性疾病[1]，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝、腎衰竭[2-3]，病死率高達(dá)60%～100%。筆者在臨床工作中曾遇3起13例職業(yè)性急性砷化氫中毒病例，現(xiàn)總結(jié)分析如下，以引起大家的警惕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集近期在我院診斷的13例職業(yè)性急性砷化氫中毒病例，所有病例分別來(lái)自3家企業(yè)。13例患者均為男性(病例編號(hào)1～13)；年齡33～48歲，平均45歲；所有患者既往均健康，吸入砷化氫氣體后4～10 h發(fā)病。

1.2 臨床表現(xiàn) 分別出現(xiàn)乏力、頭痛、惡心、嘔吐、腰背痛、鞏膜和皮膚黃染，以及茶色或醬油色尿等癥狀及體征，見(jiàn)表1。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等結(jié)果，見(jiàn)表2。

1.4 診療經(jīng)過(guò) 病例1以“腹痛、嘔吐、皮膚黃染”首診于消化科內(nèi)科，患者病情迅速惡化，出現(xiàn)皮膚、鞏膜重度黃染，無(wú)尿，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院；中毒42 h后，明確診斷為砷化氫中毒。病例2因“血尿”首診于泌尿外科，初診“腎結(jié)石”；患者病情加重，排醬油色尿，鞏膜黃染，胸悶、氣短并伴有意識(shí)障礙，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院；中毒96 h后明確診斷為砷化氫中毒。病例編號(hào)3～13：11人中1人最先出現(xiàn)頭暈、惡心、眼瞼浮腫、軀干多處皮疹，逐漸排醬油色尿，隨后10人陸續(xù)出現(xiàn)上述癥狀；1 h后明確診斷為急性砷化氫中毒。13例患者均給予激素解毒、堿化尿液、維持水和電解質(zhì)平衡等治療。5例重度中毒患者中4例行血漿置換聯(lián)合血液透析治療，5例患者行紅細(xì)胞懸液輸注治療。

表1 13例砷化氫中毒病例主要癥狀及體征

表2 13例砷化氫中毒病例輔助檢查結(jié)果

2 結(jié)果

依據(jù)《職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，13例患者中5例診斷為職業(yè)性急性重度砷化氫中毒(病例編號(hào)1～5)，8例診斷為職業(yè)性急性輕度砷化氫中毒(病例編號(hào)6～13)。13例患者中11例(病例編號(hào)3～13)治愈，1例(病例1)合并腦梗死，1例(病例2)因多臟器衰竭死亡。

3 討論

砷化氫是一種劇毒氣體，含砷礦石、爐渣遇酸或受潮及含砷金屬用酸處理時(shí)可產(chǎn)生砷化氫。病例1和病例2均為鋅冶煉有限公司工人，擔(dān)任電解鋅凈化作業(yè)區(qū)加料工，負(fù)責(zé)將含砷的氧化鋅物料加入稀酸內(nèi)，分別在一次工作中吸入砷化氫中毒。病例編號(hào)3～13，11人為某冶煉廠精餾車(chē)間工人，在一次拆除精煉爐(爐內(nèi)有含砷物料)作業(yè)時(shí)吸入砷化氫，現(xiàn)場(chǎng)自動(dòng)檢測(cè)儀檢測(cè)精煉爐周?chē)榛瘹錆舛葹?.5～1.00 mg/m3；13人在作業(yè)過(guò)程中均未佩戴防護(hù)用具。

砷化氫急性中毒，可以在吸入砷化氫數(shù)小時(shí)至十余小時(shí)內(nèi)發(fā)生，患者可出現(xiàn)急性溶血引發(fā)的癥狀和體征[4]，機(jī)體受損程度與吸入砷化氫的濃度密切相關(guān)。目前，砷化氫引起溶血的機(jī)制尚不十分清楚。一般認(rèn)為，血液中的砷化氫90%～95%與血紅蛋白結(jié)合，形成砷-血紅蛋白復(fù)合物，破壞紅細(xì)胞膜的鈉-鉀泵，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜破裂，進(jìn)而出現(xiàn)急性溶血和黃疸。砷化氫中毒后，患者在很短時(shí)間內(nèi)(0.5～2 h)即可出現(xiàn)溶血，且具有自限性，急性血管內(nèi)溶血期一般不超過(guò)5 d，其高峰多出現(xiàn)在第3天左右[5]。溶血是急性砷化氫中毒患者早期死亡的主要原因。

本病的診斷主要依據(jù)確切的職業(yè)性砷化氫接觸史和血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿砷檢驗(yàn)。2016年，國(guó)家頒布的《職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ 44-2016》(實(shí)施時(shí)間2017年2月1日)，與2002年制定的標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)增加了接觸反應(yīng)觀察期限24個(gè)月，將診斷分級(jí)由輕度、重度中毒二級(jí)改為輕度、中度、重度中毒三級(jí)。急性砷化氫中毒的治療主要是減輕溶血反應(yīng)，補(bǔ)液利尿、堿化尿液、改善腎臟循環(huán)，減輕腎小管堵塞和加快毒物排泄，可配合血液透析和血漿置換等血液凈化療法，以促進(jìn)毒物盡快排出和腎功能較快恢復(fù)[6-7]。

急性砷化氫中毒的預(yù)后取決于接觸砷化氫的濃度及診治的及時(shí)性。本研究13例急診砷化氫中毒病例中，病例1和病例2分別到消化內(nèi)科及泌尿外科就診，勞動(dòng)者沒(méi)有向醫(yī)生提供毒物接觸史，而臨床醫(yī)生普遍對(duì)職業(yè)中毒的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及診治經(jīng)驗(yàn)不足，延誤了有效的救治時(shí)間。第三家企業(yè)醫(yī)生了解該中毒表現(xiàn)，11人得到及時(shí)就治，避免了不良結(jié)局的發(fā)生。另外，我們?cè)谶M(jìn)行職業(yè)病診斷時(shí)，病例1的用人單位沒(méi)有說(shuō)明勞動(dòng)者有砷化氫職業(yè)接觸史，我們根據(jù)勞動(dòng)者的職業(yè)史、病情及尿砷結(jié)果，做出了職業(yè)性急性重度砷化氫中毒的診斷，保護(hù)了勞動(dòng)者的健康和利益。

4 小結(jié)

職業(yè)病防護(hù)設(shè)施不到位、企業(yè)及工人對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素認(rèn)知不足，以及勞動(dòng)者在工作中缺乏自我保護(hù)意識(shí)和自救知識(shí)，是造成急性砷化氫中毒的重要原因[8]。砷化氫為工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的廢氣，砷化氫中毒具有漏診率、誤診率、病死率均較高的“三高”特征，因此，防應(yīng)重于治，做好預(yù)防至關(guān)重要。根據(jù)國(guó)家有關(guān)職業(yè)病防治法律法規(guī)，可以采取以下措施預(yù)防砷化氫中毒：①優(yōu)化生產(chǎn)工藝，改善工藝設(shè)備，減少砷化氫氣體向工作場(chǎng)所擴(kuò)散，有效減少急性砷化氫中毒的發(fā)生；②合理設(shè)置通風(fēng)系統(tǒng)，建立常規(guī)維護(hù)體制，確保其正常運(yùn)行；③建立合理的操作規(guī)程，保證生產(chǎn)的順利進(jìn)行，保護(hù)工人不受侵害；④企業(yè)應(yīng)為工人配備有效的勞動(dòng)防護(hù)用品，如防毒口罩等；⑤建立現(xiàn)場(chǎng)警示系統(tǒng)，根據(jù)《工作場(chǎng)所有毒氣體檢測(cè)報(bào)警裝置設(shè)置規(guī)范》的要求，合理設(shè)置砷化氫氣體檢測(cè)報(bào)警儀，做到及時(shí)有效的提示和預(yù)警，做好現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)等。

同時(shí)，我們應(yīng)加大對(duì)用人單位和勞動(dòng)者有關(guān)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》等法律法規(guī)的宣傳力度，做好安全生產(chǎn)和防毒知識(shí)教育，勞動(dòng)者也應(yīng)自我提高安全生產(chǎn)意識(shí)，嚴(yán)格遵守相關(guān)安全操作規(guī)程，避免此類(lèi)事故的再次發(fā)生。