裘佳玉

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 200090）

前列腺膿腫臨床上是一種少見病[1-2]，且臨床表現(xiàn)不典型，容易造成誤診，以至于延誤治療。國內有關前列腺膿腫影像報道較少，而應用MR評估僅個別報道[2-5]；現(xiàn)將我院2015年1月至2017年6月收治并經過臨床證實的5例前列腺膿腫，對其MR表現(xiàn)作一討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組5例患者，年齡50～66歲，平均年齡61歲，癥狀包括發(fā)熱伴尿頻、尿痛、排尿困難，下腹部脹痛不適。5例患者中2例伴膽囊炎、膽囊結石，1例伴左側臀小肌膿腫，1例伴肝膿腫。3例患者有糖尿病，血糖控制不佳。直腸指診：3例前列腺Ⅱ度腫大，2例Ⅰ度腫大，5例均有壓痛。血液檢查：白細胞明顯增高（14.2～19.4）×109/L）。尿常規(guī)：紅細胞、白細胞及尿蛋白均陽性。超聲：前列腺增生，前列腺內多發(fā)低回聲區(qū)。

1.2 方法：采用西門子3.0T MR（skyra），腹部相控陣線圈；掃描序列：軸位T1WI、T2WI-FS、DWI，掃描參數T1WI：TR 527 ms，TE 11 ms；T2WI-FS：TR 3640 ms，TE 64 ms；DWI（b值取50、800 s/mm2）：TR 4400 ms，TE 67 ms，F(xiàn)OV為210 mm×210 mm，層厚4 mm，層間隔0 mm；矢狀位T2WI-FS：TR 2890 ms，TE 106 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm：FOV為210 mm×210 mm；平掃后進行軸位T1WI-FS-FL3D動態(tài)增強：經肘靜脈團注對比劑釓噴酸葡胺注射液20 mL，速率3 mL/s；動態(tài)增強掃描無間隔采集1+9次；TR 6.48 ms，TE 2.27 ms，層厚4 mm、層間隔0 mm，F(xiàn)OV為210 mm×210 mm。

2 結 果

5例前列腺膿腫都累及兩側，膿腔位于內腺4例，內、外腺均累及1例。均為多發(fā)膿腫，膿腔最大徑約3.5 cm（圖1），2例較大單個膿腫周圍伴多發(fā)小膿腔（圖2）。3例膿腔T1WI呈均勻稍低信號，2例膿腔內伴有斑片狀T1WI高信號。5例膿腔內均可見分隔，分隔T1WI/T2WI呈線狀低信號，增強后強化明顯；膿腫壁T1WI呈等或稍高信號（圖3），增強掃描膿腫壁呈薄環(huán)狀明顯強化3例，2例膿腫壁較厚；膿壁光整，邊界清，膿腔無強化。1例前列腺病灶向周圍組織蔓延，前列腺與閉孔內肌、部分直腸間隙脂肪影消失（圖4），1例伴左側臀小肌膿腫。5例膿腫DWI呈高信號，ADC呈低信號（圖5、6）。

3 討 論

前列腺膿腫在臨床上是一種少見病，好發(fā)于40歲以上男性，近年來因為抗生素的應用，發(fā)病率也越來越低，國內文獻報道前列腺膿腫占同期前列腺疾病的2.0%～2.5%[6]，在抗生素廣泛使用之前，病死率可達3%～30%[1]。致病菌以大腸埃希菌多見，占52%，其次為金黃色葡萄球菌，占40%，細菌可通過血行、淋巴及直接蔓延三種途徑侵入前列腺[7]，本組病例2例膽囊炎、1例臀小肌膿腫、1例肝膿腫均通過血行進入前列腺。

前列腺膿腫患者沒有特異性的臨床癥狀和體征，往往以膀胱刺激癥狀為主，可伴發(fā)熱、尿頻、尿痛、會陰不適、排尿困難、急性尿潴留等，同時也可以可合并附睪、睪丸炎，延誤診斷會導致嚴重的后果，包括膿腫破裂進入尿道、會陰、膀胱或直腸，造成感染性性休克。本文中的5例患者均出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例高熱。易感因素分為局部因素及全身因素，局部因素包括尿路感染、下尿路操作、膀胱流出道梗阻、急性尿潴留等，全身因素包含糖尿病、肝硬化、血液透析、HIV感染等；最常見的易感因素是糖尿病，本組中3例患者有糖尿病病史。為此通過有效的影像學檢查，達到早期診斷，對患者的治療及預后有很大的幫助。

MR對于微小病灶及疾病早期的檢出較其他檢查有很大的優(yōu)勢。前列腺膿腫早期大多是由前列腺炎累積前列腺腺泡組織，造成腺泡水腫、充血，繼而血管破壞，膿腫形成[3]。在MRI上的表現(xiàn)取決于其結構組成，典型的前列腺膿腔是壞死液化組織，膿腫壁是纖維肉芽組織，所以膿腔T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，膿腫壁T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號。當膿腔內沒有液化完全，有炎性細胞和纖維素碎屑時，T1WI可出現(xiàn)斑片狀高信號，T2WI可出現(xiàn)不規(guī)則稍低信號區(qū)。膿腔的分隔T1WI及T2WI均呈低信號；膿腫壁強化程度、厚薄及邊界可反映膿腫形成的不同時期，前列腺多發(fā)膿腫，往往因膿腫形成的病理時期不同，所以膿壁的強化程度不同。膿壁早期往往由炎癥及充血帶構成，故膿壁較厚，增強后膿壁呈中等強化，邊界欠清；晚期由纖維肉芽組織，故膿腫壁相對較薄，增強后強化明顯，邊界清晰。增強膿腫分隔呈明顯強化，分隔可分為完整分隔和不完整分隔。因為膿腫主要的成分是炎性細胞、微生物及蛋白質，這些對水分子有著很強的吸附作用，使水分子的彌散受限，故在DWI上呈高信號，ADC呈低信號；膿腫后期液化壞死徹底，膿腔內可出現(xiàn)氣體，典型者呈氣液平面，這也是診斷前列腺膿腫的特征性表現(xiàn)[2]。本組5例患者膿腫均沒有出現(xiàn)氣體，可能是氣體量少或者MR本身對氣體顯示不敏感，但是DWI均顯示高信號，表明DWI序列對前列腺膿腫診斷有幫助。

圖1 MR增強示膿腫壁和分隔明顯強化，膿腔無強化

圖2 MR增強示單個大膿腫周圍伴多發(fā)小膿腔

圖3 MR平掃T1W示膿腫壁呈稍高信號

圖4 MR增強示前列腺膿腫向周圍組織蔓延，前列腺與閉孔內肌、部分直腸間隙脂肪影消失

圖5 MRDWI示前列腺膿腫呈高信號

圖6 MRADC圖示前列腺膿腫呈低信號

膿腫可突破前列腺包膜累及臨近組織，向兩側蔓延累及閉孔內肌，前列腺與閉孔內肌間隙內的脂肪影消失，閉孔內肌腫脹，增強后有條狀強化；向后方可蔓延可累積直腸，前列腺與直腸脂肪間隙消失，T2W脂肪抑制序列直腸周圍系膜呈不規(guī)則高信號，并且肛提肌可增粗，T2W信號增高，嚴重時可向直腸破潰，形成直腸周圍膿腫。向上蔓延可累積精囊腺，表現(xiàn)為精囊腺腫大，T2W信號不均增高，增強掃描呈網格狀強化，嚴重者可引起精囊腺膿腫，與本組病例表現(xiàn)相同。

超聲檢查主要有經腹超聲及經直腸超聲兩種。經腹超聲由于前列腺解剖位置較特殊，位置較深，對于較小的病變檢出率不高[4-5]。經直腸超聲無需患者充盈膀胱，可以直接接觸前列腺，所以對于檢出小病灶優(yōu)于經腹超聲，而且可以在超聲引導下直接穿刺引流，適用于單純膿腫，需要注意是，只有當前列腺膿腫完全液化才可以進行經直腸超聲穿刺引流，若是膿腫未完全液化，可能會復發(fā)的風險[4]。CT檢查因為簡單易行，被認為是是目前較好的檢查手段，但是前列腺周圍骨盆的骨骼較多，容易產生偽影，同時因為黏稠膿液和周圍正常腺體組織的密度差小，對于小的病灶不能很好的顯示，并且對于周圍臨近組織的蔓延顯示效果也欠佳。

MRI具有很好的軟組織分辨力，多平面多序列檢查也更容易發(fā)現(xiàn)小膿腫、對臨近組織的蔓延及明確膿腫的具體范圍也有很大的價值。DWI對膿液的判斷，增強掃描對膿腫壁的強化程度、厚薄及邊界不同也可以對其疾病的進展，膿腫形成的不同時期有一定的估計判斷，可以提供臨床更多的信息，幫助臨床制定具體治療措施、判斷療效及后期的隨訪復查。是診斷前列腺膿腫重要的檢查方法。