張梅榮 趙進娥

（江蘇省東?？h人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222300）

前置胎盤是指孕28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部[1]。國內(nèi)報道其發(fā)生率為0.24%～1.57%[1]。妊娠晚期反復無痛性陰道出血是前置胎盤的主要癥狀之一，假如不能及時正確的診斷處理，出血較多可造成孕婦及胎兒缺血缺氧，甚至死亡。盡早判斷前置胎盤的類型，為臨床醫(yī)師預測其對孕婦及胎兒即將造成的影響，采取何種分娩方式及時間安排提供明確的依據(jù)。超聲檢查前置胎盤且具有方便、價廉，無損傷，無痛苦等特點，故在前置胎盤的定型診斷中，超聲檢查是首選。最常用的是經(jīng)腹檢查，但即使超聲醫(yī)師認真仔細也還會有部分胎盤下緣不能清晰顯示的病例，從而造成誤診或漏診。經(jīng)會陰超聲檢查的可視范圍較小，接近宮頸內(nèi)口的部位可清晰顯示，對子宮體上部范圍顯示不清。檢查前置胎盤采用經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷的方法，可以互補不足，大大提升了診斷的準確率。本人回顧性分析經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷前置胎盤的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選資料為2015年6月至2017年6月在我院住院分娩或剖宮產(chǎn)后經(jīng)臨床證實為前置胎盤的52例患者，年齡20～42歲。其中初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦41例；有人工流產(chǎn)史的18例，剖宮產(chǎn)史的14例；35～42歲的19例。

1.2 儀器與方法：①儀器：采用GE730超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。②方法：受檢病例先喝水憋尿，使膀胱內(nèi)有適量的尿液作為透聲窗，涂少量耦合劑于腹部，經(jīng)腹多切面超聲檢查，觀察子宮壁、胎兒的顱腦、顏面、脊柱、四肢，內(nèi)臟器官等有無畸形，羊水量的多少，是否渾濁，臍帶插入口的位置，是否單臍動脈等及觀察胎盤附著部位，內(nèi)部回聲，移動探頭位置正確顯示胎盤下緣，測量其最低點與宮頸內(nèi)口間的長度并記錄。然后，囑受檢者排盡尿液，使膀胱空虛，取膀胱截石位，涂少量耦合劑于探頭上，套上一次性塑料手套作為保護膜，常規(guī)消毒外陰及探頭，置探頭于會陰部兩側(cè)大陰唇之間作經(jīng)會陰縱向、橫向等連續(xù)多切面全方位超聲檢查，觀察胎盤附著部位，正確顯示胎盤下緣，測量其最低點與宮頸內(nèi)口間的長度并記錄，以確定前置胎盤的診斷和分型。

1.3 診斷標準：前置胎盤分三型[2]：①完全性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋（圖1）；②邊緣性前置胎盤：胎盤下緣達到宮頸內(nèi)口的邊緣但未覆蓋宮頸內(nèi)口（圖2）；③低置胎盤：胎盤下緣至宮頸內(nèi)口距離＜2 cm（圖3）。

圖1

圖2

圖3

2 結(jié) 果

產(chǎn)后證實52例前置胎盤患者中，先經(jīng)腹超聲檢查診斷45例，其中完全性前置胎盤11例，邊緣性前置胎盤18例，低置胎盤16例，診斷符合率87%。后經(jīng)會陰超聲檢查，5例漏診得以發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合共診斷50例，診斷符合率96%，兩種方法比較經(jīng)腹和經(jīng)會陰聯(lián)合檢查診斷符合率明顯優(yōu)于單純經(jīng)腹檢查。經(jīng)腹超聲檢查漏診7例，聯(lián)合經(jīng)會陰檢查5例得以糾正，均為胎頭位置較低者。且被糾正的病例均為后壁及側(cè)壁型胎盤的邊緣前置（圖4）。另外兩例的側(cè)壁低置胎盤仍被漏診。

圖4

3 討 論

前置胎盤是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥，如具有下列因素：孕齡在35歲以上、有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、多次生育史、以及之前有人工流產(chǎn)史者，則前置胎盤形成概率明顯升高。妊娠晚期無明確誘發(fā)因素、經(jīng)常發(fā)生的、沒有明顯痛感的陰道流血是前置胎盤的特征性臨床表現(xiàn)。其原因是由于孕中晚期子宮峽部逐漸伸展延長形成子宮下段，對宮頸內(nèi)口產(chǎn)生牽拉以及臨產(chǎn)后宮頸管逐漸擴展，但是附著在宮壁位置較低的胎盤部分不能隨其同步擴展而與胎盤附著處分離，血竇破裂出血。前置胎盤陰道出血量的大小，發(fā)生的頻率，時間的早晚與其類型密切相關(guān)。中央性前置胎盤無痛性陰道出血發(fā)生較早，發(fā)作次數(shù)較多，量較大。而邊緣性前置胎盤和低置胎盤發(fā)生時間相對晚一些。

在妊娠中期胎盤面積較大，約占子宮內(nèi)壁面積的二分之一，超聲檢查約有30%胎盤位置低，超過內(nèi)口，隨著進展，子宮下段形成，宮體上升，胎盤隨之上移[3]。隨妊娠周數(shù)增加，子宮峽部明顯增長，原本位置較低的胎盤大部分恢復到正常位置，故妊娠中期不宜輕易作前置胎盤的診斷，超聲可提示胎盤前置狀態(tài)。其中中央性前置胎盤一般不能上移，因此，對中央性前置胎盤應(yīng)立即做出診斷，指導臨床為孕婦、胎兒保駕護航。超聲檢查能夠較早發(fā)現(xiàn)中央性前置胎盤并隨時觀察其動態(tài)變化，是其他檢查無法替代的。臨床常用的超聲檢查方法為經(jīng)腹超聲檢查，經(jīng)腹超聲檢查經(jīng)濟、安全、方便、無創(chuàng)，檢查范圍較大，可全面觀察子宮、胎兒、羊水、臍帶及胎盤，對于前壁胎盤下緣的位置可清晰顯示。但患者必須適度充盈膀胱，才能較好的顯示宮頸內(nèi)口，以便測量胎盤下緣至宮頸內(nèi)口間的距離，膀胱假如充盈過度，子宮下段被過度充盈的膀胱擠壓與宮頸似成一體，導致正常位置的胎盤下緣似達宮頸內(nèi)口處而被錯誤的診斷為前置胎盤。并且孕后期部分胎兒頭顱下降明顯，位于后壁或側(cè)壁的胎盤明顯受胎頭聲影的影響，對胎盤下緣的顯示往往不夠滿意。檢查過程中孕婦由于心情緊張，造成子宮下部局部肌層收縮而厚度增加，內(nèi)部回聲也較臨近肌層稍高 ，極像胎盤很容易被認為是前置胎盤。單純經(jīng)腹部超聲，操作不具有侵入性，不會造成感染及出血[4]。經(jīng)會陰部超聲檢查，患者不必充盈膀胱，可清晰顯示子宮頸內(nèi)口、外口的位置，觀察內(nèi)口附近有無胎盤回聲，尤以對后壁及側(cè)壁型的邊緣前置顯示更清楚[5]。但是，經(jīng)會陰檢查的范圍比較局限，只對靠近宮頸內(nèi)口的子宮下段顯示清晰，對子宮體上部的顯示不清，兩種方法聯(lián)合使用可互補不足，同時明顯提高前置胎盤的診斷符合率，最大限度的避免前置胎盤的誤診和漏診，且方法簡便，安全無創(chuàng)，容易普及。