廖偉祥

（廣州市胸科醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結(jié)核分枝桿菌所導(dǎo)致的腦膜非化膿細(xì)菌性炎性病變，有些患者并沒有出現(xiàn)肺結(jié)核的癥狀?，F(xiàn)今，輔助檢查結(jié)核性腦膜炎，靈敏度和特異度不高。而結(jié)核性腦膜炎是一種重癥結(jié)核，病死率高，出現(xiàn)后遺癥的概率極高[1]。所以早期快速準(zhǔn)確診斷結(jié)核性腦膜炎對于結(jié)核性腦膜炎患者的治療及預(yù)后尤為關(guān)鍵。本文對研究血IGRAs在結(jié)核性腦膜炎早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象：TBM組45例，所有患者均未進(jìn)行抗結(jié)核治療；男性25例，女性20例，年齡13～68歲，依據(jù)臨床癥狀、腦脊液生化和常規(guī)、細(xì)菌學(xué)、結(jié)核抗體、結(jié)核桿菌PCR檢查、抗結(jié)核治療有效而確診。對照組49例，根據(jù)其出院診斷排除結(jié)核病的患者；男性32例，女性17例，年齡17～81歲。

1.2 方法：全部試驗(yàn)對象都在進(jìn)行治療之前，進(jìn)行外周血抽取，并且血量是4 mL，之后行IGRAs和ATA陽性率檢測。

1.2.1 血IGRAs是運(yùn)用采購至英國Oxford企業(yè)的T-SPOT.TB試劑盒，基于試劑說明書及本科室SOP文件進(jìn)行操作。運(yùn)用4 mL外周靜脈血注到真空肝素鋰抗凝管中，并且馬上進(jìn)行混勻的操作，在4 h內(nèi)進(jìn)行外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）的分離操作，并且借助AIM培養(yǎng)液，將其調(diào)節(jié)到250萬PBMC/mL，再傾倒至T-SPOT.TB試劑盒微孔板內(nèi)，每例標(biāo)本應(yīng)該配備4個(gè)微孔板，并且添加AIM（空白）、陽性對照、抗原A（ESAT-6）及抗原B（CFP-10）。最后于5%CO：培養(yǎng)箱中培養(yǎng)16～20 h。第2天，將微孔板拿出，脫去PBS，添加堿性磷酸酶標(biāo)記的抗1干擾素，在4 ℃的環(huán)境下進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間是2 h，再次脫去PBS，顯色，晾干。計(jì)算每孔中斑點(diǎn)數(shù)量，結(jié)果判定：當(dāng)陰性對照斑點(diǎn)數(shù)＜6，A或B抗原孔與其所得差≥6即為陽性；當(dāng)陰性對照計(jì)數(shù)≥6，檢測孔斑點(diǎn)數(shù)是2倍或2倍以上的陰性對照數(shù)值，即為陽性。

1.2.2 血ATA運(yùn)用酶聯(lián)免疫手段進(jìn)行血漿結(jié)核抗體（血ATA）的測定，試劑盒生產(chǎn)商是北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司，基于說明書進(jìn)行試驗(yàn)操作和結(jié)果判讀。

1.2.3 運(yùn)用SPSS19.0進(jìn)行分析。運(yùn)用Pearson Chi-Square（χ2）進(jìn)行測定方式觀察組和對照組陽性率的對比分析，運(yùn)用Fisher確切概率法進(jìn)行觀察組陽性率的對比分析，運(yùn)用McNemar's test進(jìn)行組內(nèi)兩種測試手段所顯示的陽性率對比分析。P＜0.05表示差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié) 果

兩組研究對象進(jìn)行治療之前的血IGRAs、ATA診斷陽性率比較，見表1。由表1可知，研究組內(nèi)使用ATA和IGRAs兩組診斷方法結(jié)果存在顯著性差異（χ2=15.401，P=0.001＜0.05）；對照組內(nèi)使用ATA和IGRAs兩組診斷方法結(jié)果存在顯著性差異（χ2=33.800，P=0.001＜0.05）。兩組ATA診斷方法無明顯差異（χ2=0.068，P=0.794＞0.05），兩組IGRAs診斷方法有明顯差異（χ2=78.771，P=0.001＜0.05）。

表1 兩組治療前IGRAs與ATA診斷陽性率比較（%）

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，若不能在第一時(shí)間進(jìn)行診治，就會使患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，最終造成死亡或是導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾[2]。針對肺外結(jié)核而言，TBM的致殘率及病死率都是不容忽視的[3]。TBM病患早期階段中，其臨床表現(xiàn)并不具備很強(qiáng)的典型性，誤診的事件常常發(fā)生。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是挽救TBM患者生命的關(guān)鍵。但目前尚未有一種方法可完全解決TBM的早期診斷問題[4]。基于最新TBM標(biāo)準(zhǔn)，臨床上診斷TBM的標(biāo)準(zhǔn)是運(yùn)用鏡檢的方式，在腦脊液中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、分離培養(yǎng)到結(jié)核桿菌，或是運(yùn)用PCR的診斷手段，能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌[5]?？墒?，腦脊液涂片中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽性率并不高，并且結(jié)核桿菌的培養(yǎng)周期非常長，因此早期診斷具備極大的復(fù)雜性。但是針對腦脊液常規(guī)以及生化檢查來說，早期階段中，細(xì)胞數(shù)相對較高，主要分布的是中性粒細(xì)胞，7～14 d后，淋巴細(xì)胞不斷增多，并且腦脊液蛋白的含量也漸漸增加。而這時(shí)，一般性腦脊液常規(guī)檢查就幾乎不能對TBM及其他顱內(nèi)感染進(jìn)行鑒別。從影像學(xué)上分析，頭部CT或MRI的方式，能夠檢測出TBM病患顱內(nèi)的病變主要是滲出性，并且能夠發(fā)現(xiàn)軟腦膜強(qiáng)化的現(xiàn)象，后期存在阻塞性腦積水征象，但早期改變并無特征性。因而臨床診斷需要結(jié)合免疫學(xué)和血清學(xué)方法。IGRAs是借助早期分泌ESAT-6及CFP-10當(dāng)成是特異性抗原，對T淋巴細(xì)胞進(jìn)行刺激，進(jìn)而使其分泌γ-干擾素，分析ELISA檢測γ-干擾素的濃度，進(jìn)而分析結(jié)核感染的情況。本檢測手段受性別、年齡、免疫狀態(tài)、BCG等影響較小，但也是臨床上敏感度最高的診斷手段之一。

綜上所述，IGRAs診斷結(jié)核性腦膜炎的敏感度及特異度較高，是一種早期快速完成結(jié)核感染診斷的免疫學(xué)手段，其具備極大的便捷性，并且能夠針對征象不明確、ATA診斷不典型、腦脊液涂片找抗酸桿菌陰性的結(jié)核性腦膜炎都有很高的診斷價(jià)值，有利于結(jié)核性腦膜炎早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低病死率及致殘率。