易克妮，安禎祥

（1．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

泄瀉是以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚或?yàn)a出如水樣為主的病證。古人對(duì)于泄瀉的分類在于大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，大便清稀如水樣且勢(shì)急迫者為瀉。現(xiàn)代臨床將此病概念擴(kuò)范化，統(tǒng)一稱為泄瀉。臨床常見(jiàn)因感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛或稟賦不足等原因?qū)е履c道功能失司，從而發(fā)生泄瀉。隨著臨床研究方向和方法的進(jìn)步，大量的學(xué)者們?cè)絹?lái)越重視肝脾對(duì)于泄瀉的重要作用。如張濤[1]在對(duì)48只SD大鼠分組治療對(duì)比后，發(fā)現(xiàn)痛瀉要方具有明確改善脾虛肝郁型大鼠IBS的效應(yīng)。謝秋燁[2]的研究中，讓56例患者服用柴胡桂枝干姜湯加附子配合穴位貼敷治療2個(gè)療程后觀察其癥狀變化，肯定了柴胡桂枝干姜湯加附子配合穴位貼敷治療膽熱脾寒型慢性結(jié)腸炎泄瀉的療效。在前人研究的基礎(chǔ)上，筆者推測(cè)經(jīng)典方劑痛瀉要方聯(lián)合中藥外治（中藥敷臍）對(duì)于肝郁脾虛型泄瀉的療效是否有所突破。遂筆者在近一年多的時(shí)間里在導(dǎo)師安禎祥的指導(dǎo)下，抓住肝郁脾虛，氣機(jī)不暢這一病機(jī)特征，以調(diào)和肝脾為治則，以疏肝解郁、健脾強(qiáng)胃為治法，運(yùn)用痛瀉要方加減聯(lián)合中藥敷臍治療本病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

選取2017年01月～2018年03月在貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診或住院部治療的肝郁脾虛型泄瀉患者40例作為研究對(duì)象，對(duì)其運(yùn)用痛瀉要方加減配合中藥敷臍治療，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各20例。其中，對(duì)照組男7例，女13例，年齡16～55歲，平均（45.3±6.2）歲；治療組男6例，女14例，年齡20～50歲，平均（46.2±6.5）歲。兩組患者在年齡、性別、病因等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第15版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中炎癥性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證分型肝郁脾虛證均綜合參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中及周仲英第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》擬定。主癥：大便次數(shù)增多，每因情志不暢而發(fā)或加重；腹痛；胸脅脹悶或脹痛；腸鳴。次癥：脘腹脹滿；情緒抑郁或急躁易怒；食欲不振或食后腕悶不舒；神疲倦??；噯氣或易呃逆；舌質(zhì)淡，舌苔薄白，或白膩；脈弦，細(xì)弱或弦滑。凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)（大便次數(shù)增多為必備）和次癥2項(xiàng)，即可診斷為泄瀉之肝郁脾虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）通過(guò)倫理委員會(huì)審查，符合中醫(yī)診斷、中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；（2）本著自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)及同意使用中藥內(nèi)服外敷的試驗(yàn)同意書(shū)；（3）醫(yī)從性好，遵從醫(yī)囑的患者；（4）肝腎功能正常患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有胃腸道腫瘤，或患有其它消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者。（2）心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；或有精神疾病者；（3）近期服用了可能影響胃腸道功能紊亂的藥物。（4）對(duì)中藥成分及膠布嚴(yán)重過(guò)敏者；（如：休克、暈厥、皮膚嚴(yán)重紅腫、瘙癢等）（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）非肝郁脾虛證型泄瀉證患者及研究者。

1.5 方法

對(duì)照組予痛瀉要方基礎(chǔ)方：炒白芍24 g，炒白術(shù)15 g，陳皮12 g，防風(fēng)10 g。隨癥加減：（1）若兼胸脅脹悶或脹痛、脘腹脹滿，噯氣者：可加柴胡15 g，木香10 g，香附10 g；（2）若兼神疲倦怠，食欲不振或食后腕悶不舒者：可加黨參20 g，茯苓12 g，雞內(nèi)金15 g，山楂12 g；（3）久泄者可加烏梅10 g，甘草6 g。服法：上述藥物1劑/d，水煎500 mL分早晚2次溫服，連服7天為1個(gè)療程。服用2個(gè)療程對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。治療期間禁止服用與本研究相違背的藥物、忌食油膩、生冷及辛辣之品。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥敷臍治療。吳茱萸20 g、五倍子15 g、黃芪30 g，打粉，裝入20 cm×20 cm透氣性好的紗布袋，以臍部為中心平整均勻平鋪在腹部進(jìn)行外敷，用膠布進(jìn)行固定，換藥1次/d；4 h/次，7天為1個(gè)療程。2個(gè)療程后評(píng)估療效。

1.6 觀察指標(biāo)

根據(jù)中醫(yī)癥狀積分了解患者病情程度，觀察治療前后大便常規(guī)、糞便培養(yǎng)結(jié)果，注意安全性指標(biāo)一般生命體征，血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝、腎功能檢查。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考指導(dǎo)原則[4]的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，按照無(wú)0分、輕2分、中4分、重6分予以計(jì)分。療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分）]×100%。①臨床痊愈：主要癥狀基本消失，大便次數(shù)恢復(fù)正常且成形，無(wú)腹痛，療效指數(shù)≥95%；②顯效：主要癥狀明顯改善，大便次數(shù)減少，腹痛減輕，70%≤療效指數(shù)＜95%；③有效：主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便溏薄好轉(zhuǎn)，仍有腹痛，30%≤療效指數(shù)＜70%；④無(wú)效：主要癥狀無(wú)明顯改善，或加重，療效指數(shù)＜30%。

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中有關(guān)泄瀉的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定，綜合臨床療效分治愈、顯效、有效、無(wú)效；中醫(yī)證候療效分臨床痊愈、顯效、有效和無(wú)效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較

治療組治愈11例，有效7例，總有效率95.0%，對(duì)照組治愈8例，有效7例，總有效率85.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（n，%）

2.2 治療后中醫(yī)積分變化

與治療前相比，治療后的證候積分均優(yōu)于治療前，治療組的療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組證候積分比較（±s，分）

表2 兩組證候積分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組治療前后比較，?P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 20 14.21±2.15 1.86±2.07*對(duì)照組 20 13.45±2.41 4.01±2.38

2.3 中醫(yī)證候療效比較

治療組的總有效率為95%，對(duì)照組為85%，兩組比較，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n，%）

2.4 安全性指標(biāo)

對(duì)照組1例敷貼部位出現(xiàn)皮膚潮紅，輕微瘙癢，考慮為膠布過(guò)敏。實(shí)驗(yàn)研究過(guò)程中大便常規(guī)、糞便培養(yǎng)結(jié)果無(wú)異常，一般生命體征，血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝、腎功能檢查等均無(wú)明顯變化。

3 討 論

對(duì)于泄瀉，中醫(yī)臨床對(duì)于該病的診治主要在于辨證論治。其主要病機(jī)在于脾虛濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，影響腸道分清泌濁，傳導(dǎo)功能失司?！夺t(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)故令痛瀉”。《景岳全書(shū)·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷使然。使脾氣本強(qiáng)，即有肝邪，未必能入，今即易傷，則脾氣非強(qiáng)可知矣……”?！栋Y因脈治·內(nèi)傷治泄》中提及：“脾虛泄之因，脾氣素虛，或大病后，過(guò)用寒冷，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥?！备螝庥魷瑱M逆犯脾，脾失健運(yùn)，或日久脾虛致使肝臟舒氣障礙從而累及脾臟功能，導(dǎo)致腸道功能失司發(fā)為本病。而痛瀉要方是治療肝脾不和的經(jīng)典方劑，該組方出自《丹溪心法·卷二》，從古人記載得知，全方以“炒白術(shù)二兩、炒白芍二兩、炒陳皮一兩半、防風(fēng)一兩”為主，因最早提出該方用于治療“泄瀉”，又因泄瀉特點(diǎn)以痛、泄為主，故得名“痛瀉要方”。方中白芍酸寒，能和脾經(jīng)，柔肝緩急止痛，白術(shù)與之相配，土中瀉木，是為臣藥。陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃，主行脾胃之氣，為佐藥。防風(fēng)有升散之性，能散肝郁，舒脾氣，亦有燥濕以助止瀉之效，且為脾經(jīng)引經(jīng)之藥，故配伍作佐使之用。四藥相合，可以達(dá)到柔肝理氣止痛，補(bǔ)脾勝濕止瀉之效。在梁勝斌的課題研究中，發(fā)現(xiàn)治療組的中醫(yī)證候療效和主要癥狀療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示及肯定了痛瀉要方在治療肝郁脾虛型泄瀉方面具有一定的作用。

敷臍作為中醫(yī)療法里一種傳統(tǒng)但療效依然肯定的外治法，其理論依據(jù)主要在于運(yùn)用中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，以整體觀念和辨證論治為原則，將藥物敷在臍部（神闕）處，藥物從該處穴位滲入人體，通過(guò)經(jīng)絡(luò)脈道到達(dá)全身，起到調(diào)理臟腑陰陽(yáng)平衡，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血等作用，并通過(guò)藥物對(duì)腧穴的局部刺激及經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)來(lái)達(dá)到防病治病的目的。而臍部血管豐富，更利于敷臍藥物滲透而發(fā)揮作用。在前人對(duì)中藥外治法治療泄瀉的研究中，可發(fā)現(xiàn)臨床研究者多用穴位貼敷治療小兒泄瀉。在胡蘭及趙燕二人的研究中均用中藥外敷臍部（神闕）后得到了可觀的療效，在一定方面肯定了中藥外敷對(duì)于泄瀉的治療作用。本次研究選用吳茱萸、五倍子、黃芩組方行氣益氣，利用其辛溫、芳香、通絡(luò)特點(diǎn)，將藥物有效成分透皮滲入體內(nèi)，且該類藥物對(duì)穴位刺激性較強(qiáng)，更有利于將藥效和穴效揉合在一起，以起到最大療效。

本研究結(jié)果表明，痛瀉要方加減聯(lián)合中藥敷臍治療肝郁脾虛型泄瀉療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次研究仍有不足，如病例量少，觀察指標(biāo)比較單一等，是以期待更多的同行在大量病例下進(jìn)行臨床研究，完善本次研究的不足，為該病的診治提供更完整的參考依據(jù)。