屈 曾，李啟龍，陳偉樂，周津津

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510120）

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是暈厥中最常見的的類型。暈厥的發(fā)生一般發(fā)生的比較突然。臨床表現(xiàn)癥狀有：短時(shí)間的喪失意識(shí)并且肌力下降，導(dǎo)致自主體位失控，產(chǎn)生昏厥以后能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。直立傾斜試驗(yàn)（head up tilt table test，HUT）是診斷血管迷走性暈厥的一種有效的方法[1]。但是在試驗(yàn)過程中會(huì)出現(xiàn)不良事件，因此需密切觀察患者在實(shí)施HUT中的臨床癥狀并及時(shí)處理，確保檢查安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2017年3月門診和病房的暈厥原因不明的患者92例作為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 材料

直立傾斜床、除顫儀、靜脈輸液泵。

1.2.2 步驟

（1）基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)：患者在傾斜的床上采取平臥體位，連接除顫儀的心電血壓監(jiān)護(hù)并且建立靜脈通道。啟動(dòng)傾斜床，迅速平穩(wěn)地將病人變位于70°頭高足低的傾斜位，按傾斜即刻、5 min、10 min時(shí)間同步監(jiān)測(cè)血壓和心率并記錄。如病人出現(xiàn)陽性反應(yīng)則迅速終止試驗(yàn)。

（2）多階段異丙腎上腺素（ISO）激發(fā)試驗(yàn)：若基礎(chǔ)試驗(yàn)為陰性者則進(jìn)行此步驟。取平臥位，用生理鹽水250 mL+ISO 1 mg靜脈泵入1 μg/min，即刻記錄心率血壓，每隔5 min記錄心率血壓，若仍未激發(fā)，傾斜70°，觀察10 min，如果仍然不能激發(fā)，要根據(jù)實(shí)際情況對(duì)ISO劑量逐漸增加，增至3 μg/min、5 μg/min，每增加1次劑量需平臥位和傾斜70°各測(cè)試一組，每組觀察10 min，一旦試驗(yàn)出現(xiàn)陽性反應(yīng)則試驗(yàn)結(jié)束。

1.2.3 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)

陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥或者暈厥先兆并且伴有以下情況之一時(shí)，（1）心率突然下降到50次/min以下；（2）心臟抑制型：出現(xiàn)竇性停搏代以交界性逸搏心律、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯或長(zhǎng)達(dá)3 s以上的心臟停搏并且患者的血壓沒有明顯改變；（3）血管抑制型：收縮壓低于80 mmHg和（或）舒張壓低于50 mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降≥25%，并且心率沒有明顯改變；（4）混合型：心率和血壓同時(shí)出現(xiàn)下降情況。

2 結(jié) 果

92例患者中，有72例出現(xiàn)陽性，占總數(shù)78.3%。基礎(chǔ)試驗(yàn)陽性者5例，其中血管抑制型4例，混合型1例；ISO激發(fā)試驗(yàn)陽性67例，其中心臟抑制型占15例，血管抑制型29例，混合型23例。見表1。

表1 HUT陽性結(jié)果分布表（n）

3 討 論

3.1 血管迷走性暈厥的機(jī)制

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）患者有外周容量血管調(diào)節(jié)障礙的現(xiàn)象存在，在進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)（head up tilt table test，HUT）的過程中，當(dāng)患者的體位由平臥迅速轉(zhuǎn)成傾斜立位時(shí)，患者會(huì)受重力的影響，使血液淤積在患者的腹部和下肢，從而減少靜脈回流，心室充盈下降，使心室出現(xiàn)強(qiáng)烈收縮，心室得到有效的激活后，下壁神經(jīng)纖維的傳遞沖動(dòng)到腦干迷走中樞，從而使迷走神經(jīng)活性加強(qiáng)，與此同時(shí)還會(huì)造成周圍血管阻力下降、血壓下降、心率減慢等現(xiàn)象，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致暈厥發(fā)作。在基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)呈陰性時(shí)，需要配合使用ISO提供外源性兒茶酚胺，能夠幫助促進(jìn)交感神經(jīng)張力，誘發(fā)迷走神經(jīng)的過度反應(yīng)，HUT的敏感性也隨之增加[2]。

3.2 護(hù)理體會(huì)

3.2.1 試驗(yàn)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理針對(duì)患者可能出現(xiàn)的恐懼、緊張，在試驗(yàn)前應(yīng)向患者做詳細(xì)的解釋工作，把試驗(yàn)的每一步都會(huì)患者講清楚，讓患者對(duì)操作過程有一個(gè)充分的了解，取得患者的信任，這樣患者才能積極的配合工作。

（2）在準(zhǔn)備試驗(yàn)前患者需要停用血管活性藥物5個(gè)半衰期以上，并禁食4～6 h。

（3）準(zhǔn)備充足的急救物品包括阿托品、多巴胺、腎上腺素等。備好輸液用具、微泵、吸氧裝置，檢查除顫儀性能完好。

3.2.2 試驗(yàn)后護(hù)理

試驗(yàn)結(jié)束后患者需要平臥休息20 min，當(dāng)患者的血壓、心率都恢復(fù)到正常以后，將患者護(hù)送返回。對(duì)試驗(yàn)中出現(xiàn)陽性反應(yīng)的患者給予詳細(xì)的健康指導(dǎo)：（1）盡量減少出現(xiàn)突然的體位變化；②盡量避免過度憋尿、疼痛刺激；③避免情緒過度激動(dòng)。

HUT為VVS的診斷提供了手段，但有一定的危險(xiǎn)性。因此HUT需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)于可疑心腦血管系統(tǒng)疾病的老年患者，應(yīng)排除冠心病、惡性心律失常、癲癇等情況后再行HUT檢查；試驗(yàn)前要對(duì)可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)做出預(yù)防措施，穩(wěn)定患者的情緒，在進(jìn)行試驗(yàn)的同時(shí)要密切觀察患者的反應(yīng)，一旦有反應(yīng)出現(xiàn)要馬上將床放平，減少嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生。