趙 迪 聶 錚

近年來，我國肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，其中，80%以上的是非小細胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC)[1-2]。隨著近些年螺旋CT、胸腔鏡在肺癌篩查中應(yīng)用的提高，越來越多最大徑<2 cm的早期周圍型肺癌獲得臨床診斷。對于綜合分期Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期的NSCLC患者手術(shù)切除仍是主要的治療方式[3-4]，但對于因心肺功能不佳而不能接受肺葉切除的老年早期肺癌患者，亞肺葉切除則是一個很好的選擇。亞肺葉切除術(shù)包括解剖性肺段切除和肺楔形切除[5]。本研究對108例早期肺癌患者分別進行胸腔鏡下肺楔形切除和肺段切除，并對療效和安全性進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月于我院住院并接受亞肺葉切除術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病理學(xué)診斷為非小細胞肺癌(NSCLC)；②患者TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③患者術(shù)前檢查腫瘤直徑≤2 cm；④術(shù)前經(jīng)CT及胸片等檢查確診為無肺、肝和胸腔等遠處轉(zhuǎn)移，無胸主動脈周圍淋巴結(jié)腫大；⑤患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②存在肺部切除史者；③術(shù)前接受藥物化放療者；④存在胸膜粘連，不宜進行胸腔鏡手術(shù)者；⑤病理資料不全、不能堅持隨訪者或在隨訪過程中因非腫瘤因素死亡者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者108例，其中，男性53例，女性55例，平均年齡(52.6±4.1)歲，平均腫瘤直徑(1.8±0.7)。TNM分期：Ⅰ期56例，Ⅱ期52例；病理類型：鱗癌32例，腺癌43例，其他33例；腫瘤位置：左肺上葉25例，左肺下葉24例，右肺上葉27例，右肺中葉17例，右肺下葉15例。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者手術(shù)方式分為肺段切除組和肺楔形切除組。采集患者的一般資料及手術(shù)相關(guān)資料，包括性別、年齡、既往病史、手術(shù)前后臨床表現(xiàn)、手術(shù)前后體征、手術(shù)前后實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療記錄等，并進行對比分析。分析結(jié)果顯示2組患者在年齡、性別、TNM分期、病理類型、腫瘤位置等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2.2 手術(shù)過程 患者術(shù)前行X線檢查確定病變部位，了解健肺情況，行肺功能檢查和血氣分析測定。對于合并感染或分泌物較多的患者給予抗感染治療并控制痰量。所有手術(shù)均在胸腔鏡下完成，采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，取健側(cè)臥位，采用3切口完成操作。①肺段切除組：于腋中線第7肋間置入胸腔鏡，在腋中線第4肋間為主觀察孔，在聽診三角區(qū)為副觀察孔。由肺門向肺實質(zhì)推進，解剖解剖相應(yīng)的肺段動脈、靜脈、支氣管，沿肺段邊緣結(jié)扎、切除；②肺楔形切除組：先將病灶周圍肺泡內(nèi)氣體擠出，于肺邊緣孤立性病灶的兩側(cè)鉗夾后切除。用交鎖間斷褥式縫合法關(guān)閉肺殘面。2組患者均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣，部分楔形切除術(shù)患者僅行縱隔淋巴結(jié)采樣。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2.3 隨訪 術(shù)后隨訪包括門診隨訪、電話隨訪等方式，時間以術(shù)后出院為始點，時間為3年，每3個月電話隨訪1次，每6個月門診隨訪1次。

1.3 評價指標(biāo)

①記錄2組患者年齡、性別、TNM分期、病理類型、腫瘤位置等一般資料；②患者手術(shù)資料，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、置管時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)以及術(shù)后疼痛評分(VAS)；③并發(fā)癥發(fā)生率，1年、2年、3年總生存率(OS)和無瘤生存率，以及患者局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量指標(biāo)采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

肺楔形切除組患者的住院時間和手術(shù)時間均短于肺段切除組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肺段切除組在術(shù)后疼痛評分低于肺楔形切除組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者留置引流管的時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者并發(fā)癥情況

2組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但心律失常差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥情況(例，%)

2.3 2組患者遠期生存狀況

肺段切除組患者1、2、3年總生存率(OS)分別為100.0%、97.9%、95.7%，肺楔形切除組為100.0%、96.7%、91.8%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組遠處轉(zhuǎn)移和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但局部復(fù)發(fā)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者遠期生存狀況(例，%)

3 討論

隨著低劑量螺旋CT在胸部體檢中的普及，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，在這些結(jié)節(jié)中，部分為早期肺癌，其中非小細胞肺癌(NSCLC)居首位[6-8]。從外科技術(shù)角度上，合理的手術(shù)方式和切除范圍有助于降低NSCLC患者的手術(shù)風(fēng)險，提高患者生存率和健康水平。胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)而言，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍手術(shù)期死亡率低及并發(fā)癥發(fā)生少，成為NSCLC早期進行肺切除手術(shù)的主要手術(shù)方式。因此胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)采樣治療早期非小細胞肺癌以其明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢迅速地在臨床得到廣泛應(yīng)用[9-10]。

本研究中，肺段切除組在手術(shù)時間和住院時間均長于肺楔形切除組，但在術(shù)后疼痛評分低于肺葉切除組。在手術(shù)時間上，肺段切除技術(shù)要求更高，更為精細，肺段血管、肺段支氣管位置較深，不容易暴露，故解剖花費時間相對肺楔形切除更長。術(shù)中出血量等指標(biāo)不僅反映手術(shù)操作難度和熟練程度，也體現(xiàn)機體創(chuàng)傷程度，而術(shù)后引流管放置時間可反映患者恢復(fù)情況，從數(shù)據(jù)看肺段切除組更占優(yōu)勢，但2組在留置引流管的時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃個數(shù)方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較中，主要并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、切口感染、乳糜胸、心律失常、膿胸、肺動脈栓塞、呼吸困難等，但肺段切除組和肺楔形切除組在并發(fā)癥總發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異，僅在心律失常方面差異有意義。亞肺葉切除可以更多地保留肺組織，有助于控制圍手術(shù)期的風(fēng)險。2組患者并未出現(xiàn)持續(xù)漏氣、重癥肺炎、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，可見2種微創(chuàng)肺切除手術(shù)的技術(shù)逐漸成熟，是一種安全性較高的方式。

M Ilie等[11-12]報道，在隨訪的5年中，肺楔形切除術(shù)與肺段切除術(shù)的5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。美國匹茲堡實驗研究中心的研究結(jié)果表明，術(shù)后病理為ⅠA期的NSCLC，肺葉切除和肺段切除的2組患者在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及5年生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13-15]。相關(guān)報道結(jié)果與本研究結(jié)果相似，本研究中肺段切除組患者在3年內(nèi)生存率總生存率由100.0%降至95.7%，肺楔形切除組由100.0%降至91.8%，2組患者3年總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這證實了肺段切除術(shù)的可行性及對預(yù)后的影響與肺楔形切除術(shù)相當(dāng)。

本研究在隨訪時間為12個月時，無病例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；但隨訪時間為36個月時，存在局部復(fù)發(fā)，且2組患者在局部復(fù)發(fā)方面有統(tǒng)計學(xué)差異?？梢妬喎稳~切除對早期非小細胞肺癌的局部控制近期效果良好，但2組患者在遠處轉(zhuǎn)移和死亡情況差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。不過由于本研究樣本不夠大，而且肺段切除組和肺楔形切除組在淋巴結(jié)清掃處差異較大，無法排除淋巴結(jié)清掃對生存的影響，故還需大樣本試驗進行循證。

綜上，肺楔形切除組患者的住院時間和手術(shù)時間均短于肺段切除組，但局部復(fù)發(fā)率高于肺段切除術(shù)。肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)在可行性和對預(yù)后的影響方面相當(dāng)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。