王亞奇 宋紅杰 任紅亮 楊 森 李曉鋒

胃癌作為臨床最為常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于肺癌，成為危害人類健康的又一大殺手[1]。隨著消化道內(nèi)鏡檢查的普及，早期胃部腫瘤(early gastric cancer，EGC)的檢出率逐年增高[2]。由于EGC的手術(shù)治愈率高，患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量也越來(lái)越重視，對(duì)患者采取功能保留型胃切除術(shù)成為EGC手術(shù)治療的研究重點(diǎn)，與傳統(tǒng)的胃切除手術(shù)相比，保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)切除術(shù)能夠顯著的減少患者術(shù)后傾倒綜合征以及膽汁反流性胃炎等不良癥狀的發(fā)生[3]。微創(chuàng)手術(shù)本著其手術(shù)方式創(chuàng)傷小、出血少以及恢復(fù)快等特點(diǎn)近年來(lái)在外科手術(shù)中得到了快速發(fā)展[4]。本研究采用保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)切除術(shù)對(duì)EGC患者進(jìn)行治療，探究其臨床療效及其可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2016年5月于我院進(jìn)行初診的42例原發(fā)性EGC患者作為研究對(duì)象，其中男性患者27例，女性患者15例，患者年齡43歲～67歲，平均年齡(56.2±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合EGC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者腫瘤遠(yuǎn)端距離幽門≥5 cm；③患者不存在心、腦、腎等重大器官疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神病史患者除外；②存在交流障礙、失語(yǔ)等患者除外；③無(wú)法耐受腹腔鏡手術(shù)患者除外。本研究已提交我院倫理委員會(huì)審核并且通過(guò)，患者及患者家屬均知情并且已經(jīng)簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)設(shè)備及手術(shù)器械

除常規(guī)外科手術(shù)所需器材外，另需準(zhǔn)備組織剪、血管鉗、直角鉗、愛(ài)麗絲鉗以及持針器等。腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)鏡下器械需要準(zhǔn)備雙擊剪刀、雙極止血鉗以及吸引器頭、胃無(wú)損傷鉗等。腔鏡物品需要準(zhǔn)備STORZ鏡一套、吸引管路、腔鏡下各種鉗、剪以及雙極電凝鉗、雙極電凝剪、超聲刀頭以及若干導(dǎo)線、強(qiáng)生鏡下切割器等物品。

1.3 手術(shù)步驟

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)手術(shù)消毒，患者實(shí)施全身麻醉，取平臥體位呈人字形，雙腿分開約30°～40°，患者下肢分別固定在腿板上，患者雙臂置于身體兩側(cè)，手術(shù)床背板抬高約20°左右。在患者臍下建立直徑為13 mm的觀察孔，分別于患者左右腋前線肋弓下2 cm以及左右鎖骨中線臍上約3 cm共建立四個(gè)操作孔，并建立氣腹。

手術(shù)策略采用右側(cè)清掃法從患者第5組淋巴結(jié)開始清掃，進(jìn)而進(jìn)行第8a、9淋巴結(jié)的清掃。保留患者幽門支、保留患者迷走神經(jīng)干支、保留患者幽門下動(dòng)脈清掃第6組淋巴結(jié)、保留患者血管周圍神經(jīng)叢。切斷患者迷走神經(jīng)胃后支與胃部左動(dòng)脈。后實(shí)行胃切除術(shù)，從患者劍突下腹正中6 cm左右行小切口入腹，確定患者病灶位置后擬定切除線。在患者幽門近側(cè)約3 cm處斷胃，在患者病灶上界約5 cm處斷胃，對(duì)患者進(jìn)行胃大部分切除術(shù)后實(shí)行胃胃端端吻合術(shù)。后關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量，觀察患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)食物時(shí)間、首次進(jìn)半流質(zhì)食物時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及等指標(biāo)。對(duì)術(shù)后患者隨訪一年，觀察患者體重、食欲、腹瀉、食管黏膜改變、胃部飽脹感、膽囊收縮功能等指標(biāo)，其中食管黏膜改變指標(biāo)按照Savery-Miller分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)分級(jí)，0級(jí)：內(nèi)鏡未見縱橫皺襞上糜爛；Ⅰ級(jí)：內(nèi)鏡下見一條縱橫皺襞見一處或者多出糜爛；Ⅱ級(jí)：內(nèi)鏡下見多條縱橫皺襞見多處糜爛，但病變未累及食管全周；Ⅲ級(jí)：內(nèi)鏡下見食管周圍都存在糜爛；Ⅳ級(jí)：可見食管潰瘍、狹窄、縮短或者Barrett食管[6]。采用超聲診斷儀，對(duì)患者相關(guān)膽囊收縮功能進(jìn)行檢查，受檢者空腹B 超測(cè)量膽囊縱斷面的長(zhǎng)短徑及橫斷面的寬徑。測(cè)脂餐后60 min膽囊的上述三徑。膽囊的收縮率(%)=(空腹三徑乘積-脂餐后三徑乘積) /空腹三徑乘積×100%，其中膽囊收縮率80%以上為良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

42例患者平均手術(shù)時(shí)間為(235.1±42.2)min，平均術(shù)中出血量為(106.2±64.8)ml。

2.2 患者術(shù)后資料比較

42例患者平均術(shù)后住院時(shí)間為(15.2±6.2)d，平均術(shù)后首次排氣時(shí)間為(3.3±1.5)d，平均術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)食物時(shí)間為(3.7±2.1)d，平均術(shù)后首次進(jìn)半流質(zhì)食物時(shí)間(11.2±7.8)d。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況以及1年內(nèi)生存率

42例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%(3/42)，1年內(nèi)生存率為95%(40/42)。

2.4 術(shù)后隨訪情況

手術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者的生活質(zhì)量一般情況見表1。

表1 術(shù)后隨訪12個(gè)月患者生活質(zhì)量情況

3 討論

隨著胸腔鏡外科手術(shù)的不斷發(fā)展以及早期胃癌治愈率的不斷提高，患者越來(lái)越重視術(shù)后生活質(zhì)量，功能保留型胃切除術(shù)治療EGC相比傳統(tǒng)外科手術(shù)相比具有胃組織切除范圍小、保留了幽門及迷走神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，而且減少了術(shù)后傾倒綜合征發(fā)生的幾率[7]。相關(guān)研究表明，采用保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術(shù)的患者術(shù)后進(jìn)食的不適感會(huì)逐漸消失，患者兩年后的進(jìn)食量會(huì)明顯改善。功能保留型胃切除術(shù)與常規(guī)胃切除術(shù)相比，不僅在患者進(jìn)食方面具有優(yōu)勢(shì)，而且可以明顯減少術(shù)后并發(fā)膽石癥以及其他并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢(shì)[8]。

顧佳毅[9]的研究表明，保留迷走神經(jīng)以及幽門胸腔鏡微創(chuàng)胃切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面與傳統(tǒng)的非保留迷走神經(jīng)以及幽門的胸腔鏡胃切除術(shù)相比，差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)胃切除術(shù)具有一定的臨床可行性以及安全性[10]。本研究中實(shí)行保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)胃切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等指標(biāo)與上述研究基本相近[11]。保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)胃切除術(shù)對(duì)于患者功能性組織的保留有助于提高患者術(shù)后的恢復(fù)狀況以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)，值得進(jìn)一步深入研究[12]。保留了患者胃右動(dòng)脈和迷走神經(jīng)幽門支，患者幽門環(huán)功能完整，對(duì)于一直堿性十二指腸內(nèi)容物的反流具有一定的作用。從理論上講，保留了患者的迷走神經(jīng)，進(jìn)而破壞了患者十二指腸液和酸性胃酸的協(xié)同作用，進(jìn)而對(duì)于抗反流起到了一定的作用[13]。

手術(shù)前準(zhǔn)確的確定腫瘤的位置和腫瘤分期是成功開展胃切除術(shù)的必要前提。迷走神經(jīng)肝支位于小網(wǎng)膜近肝臟的附著部位，一般在網(wǎng)膜表面呈白色。在不需要清掃第5和第12組淋巴結(jié)的要求下，則無(wú)需解剖患者肝十二指腸韌帶。暴露患者迷走神經(jīng)的關(guān)鍵在于如何解剖患者胃左動(dòng)脈根部神經(jīng)外膜，本研究采用分離鉗等器械進(jìn)行操作，辨認(rèn)清楚患者神經(jīng)后在進(jìn)行血管離斷處理，沿患者迷走神經(jīng)腹腔支逆行至患者后干，此舉可以避免自患者后干解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)法保留患者迷走神經(jīng)而腹腔支而浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間[14]。若手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而形成神經(jīng)浸潤(rùn)，那么必須將患者神經(jīng)纖維與淋巴結(jié)從患者動(dòng)脈膜外整塊清掃，來(lái)保障患者以后不復(fù)發(fā)，確保手術(shù)的根治性[15]。采用保留迷走神經(jīng)以及幽門胸腔鏡微創(chuàng)胃切除術(shù)的患者術(shù)后膽囊病變、膽石癥等發(fā)病幾率均明顯減少，患者術(shù)后其他并發(fā)癥如腹瀉、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、胃腸道動(dòng)力下降等術(shù)后癥狀發(fā)生率均明顯降低，這證實(shí)了保留迷走神經(jīng)以及幽門對(duì)于患者生活質(zhì)量的提高具有積極作用。

綜上所述，采用保留迷走神經(jīng)以及幽門胸腔鏡微創(chuàng)胃切除術(shù)治療EGC治療效果不低于傳統(tǒng)胃切除手術(shù)，且安全性和可行性較高，值得在胃癌治療手術(shù)中積推廣和應(yīng)用，但其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效還需進(jìn)一步探討。