李 波， 彭 婕， 王 朋， 熊 霞

荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000

消化道穿孔是較為常見的急腹癥，部分患者需及時手術治療，術前準確判斷穿孔部位對手術切口位置及手術方案的選擇意義重大。CT在消化道穿孔的病因診斷及定位方面具有獨特的優(yōu)勢[1-3]。本研究回顧性分析經(jīng)手術證實的44例消化道穿孔患者的CT影像表現(xiàn)，并重點探討其薄層圖像影像征象對消化道穿孔的定位診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集荊州市第一人民醫(yī)院2014年8月至2016年5月44例消化道穿孔患者的臨床資料及CT圖像，男25例，女19例，年齡(56.2±17.8)歲(28～82歲)。納入標準：(1)均為手術證實消化道穿孔，明確穿孔部位；(2)術前均行CT檢查，且檢查范圍包括腹盆腔。所有病例均有不同程度的腹痛癥狀，其中2例有腹部閉合性損傷病史，3例老年患者有誤吞異物史，1例胃癌術后2年，1例為小腸息肉切除術后8年，1例因消化道出血部分小腸切除。

1.2檢查方法44例均行仰臥位腹部CT檢查，采用GE(light speed)64排多層螺旋CT掃描機，重建層厚為0.625 mm。掃描范圍從膈頂連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合水平。44例均行CT平掃，2例患者平掃后進行增強掃描。

1.3圖像分析由2名腹部組有經(jīng)驗放射科醫(yī)師分別獨立閱片，觀察腹腔游離氣體位置、分布及消化道穿孔特征性影像表現(xiàn)，并根據(jù)不同征象對穿孔部位定位，結論不一致時共同討論確定。觀察過程中除采用常規(guī)腹窗及縱膈窗外，適度調(diào)整窗寬、窗位觀察游離氣體(窗寬300～600 HU，窗位-30～30 HU)，部分病例利用薄層圖像進行多平面重組觀察。

定位評估依據(jù)精確定位分組方法：胃區(qū)；小腸按Cole分組法分為十二指腸、左上腹的空腸、左中腹的空腸、右中腹的回腸、右中下腹的回腸、盆腔的回腸；結腸分為盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸。上、下消化道分組法以十二指腸屈氏韌帶為界，其上為上消化道，其下為下消化道。門靜脈區(qū)游離氣體征陽性定義為門靜脈周圍發(fā)現(xiàn)游離氣體；腸系膜區(qū)或盆腔內(nèi)游離氣體征陽性定義為腸系膜區(qū)或盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離氣體，不包括前腹壁下盆腔區(qū)游離氣體。胃腸壁外局限性小氣泡征定義為胃腸壁外局限性單個或多個小氣泡積聚，且無膈下游離氣體者。

2 結果

2.1胃腸道穿孔部位及病因經(jīng)手術確定胃腸道穿孔部位及病因如下：胃穿孔17例，其中胃潰瘍13例(見圖1、8)，胃癌2例(見圖2)，胃癌術后吻合口瘺1例，外傷1例；小腸穿孔15例，其中十二指腸潰瘍7例(見圖3～4)，小腸粘連性腸梗阻2例，小腸扭轉并壞死1例，小腸憩室并壞疽1例，小腸克羅恩病1例，小腸外傷1例(見圖5)，小腸異物2例；闌尾炎并穿孔5例(見圖10)；結腸穿孔7例，其中升結腸癌1例(見圖7)，乙狀結腸癌2例，乙狀結腸炎性病變2例(見圖9)，降結腸異物1例(見圖6)，回盲部缺血壞死性腸炎1例。

2.2游離氣體分布與穿孔部位關系44例患者中，5例未發(fā)現(xiàn)游離氣體。腹盆腔內(nèi)游離氣體分布情況如表1所示，上消化道穿孔游離氣體出現(xiàn)位置依次為：前腹壁下21例、肝門靜脈區(qū)15例、肝裂12例、小網(wǎng)膜囊10例、腹膜后2例、腸系膜區(qū)1例；下消化道游離氣體出現(xiàn)位置依次為：腸壁外系膜區(qū)8例、前腹壁下8例、盆腔7例、小網(wǎng)膜囊6例、肝門靜脈區(qū)6例、肝裂2例。闌尾穿孔游離氣體多位于闌尾壁周或鄰近脂肪間隙內(nèi)。其中肝門靜脈區(qū)游離氣體征陽性診斷上消化道穿孔的準確性為71.4%(15/21)，腸系膜區(qū)或盆腔游離氣體征陽性診斷下消化道穿孔的準確性為84.6%(11/13)。

表1 CT所示胃腸道穿孔游離氣體分布情況Tab 1 Distribution of free gas in perforation of gastrointestinal tract shown by CT

注:*:乙狀結腸癌侵犯腹膜，游離氣體進入腹膜后。

2.3消化道穿孔CT征象及定位診斷準確性44例患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體39例、腹腔積液23例、腸管壁增厚27例、腹膜炎32例；根據(jù)CT征象評估穿孔部位并與手術結果進行對比，CT診斷消化道穿孔符合率為88.6%(39/44)，定位診斷符合率為72.7%(32/44)。有助于準確定位影像征象：胃腸壁外小氣泡21例(見圖3～6、9～10)、胃腸壁局部破口6例(見圖 1～2、7)、胃腸壁局限性增厚23例(見圖2～4、6～8)、局限性或包裹性積液5例(見圖2、5)，根據(jù)上述影像征象評估穿孔位置并與手術結果比較，符合率分別為90.4%(19/21)、100%(6/6)、91.3%(21/23)、80.0%(4/5)。

圖1胃竇潰瘍穿孔：胃竇區(qū)管壁增厚，局部破口(長白箭頭)，鄰近區(qū)脂肪間隙模糊，多處見游離氣體影(小黑箭頭)；圖2胃癌破裂穿孔：胃竇及小彎區(qū)軟組織腫塊(短白箭頭)，小彎側可見破口(長白箭頭)，胃周局部包裹性積液(小黑箭頭)；圖3十二指腸潰瘍穿孔：十二指腸局部管壁增厚(短白箭頭)，管壁外見小氣泡(小黑箭頭)；圖4十二指腸潰瘍穿孔：十二指腸局部管壁增厚(短白箭頭)，管壁周圍脂肪間隙模糊，肝門及胃小彎區(qū)見小氣泡(小黑箭頭)；圖5回腸外傷穿孔：回腸管壁略增厚(短白箭頭)，管壁外小氣泡(小黑箭頭)，管壁周圍局限性積液(長白箭頭)；圖6降結腸異物穿孔：降結腸管腔(梭形高密度)異物(長白箭頭)，管壁局限性增厚(短白箭頭)，管壁外見小氣泡(小黑箭頭)；圖7升結腸癌破裂穿孔：升結腸管壁增厚(短白箭頭)，局部破口(長白箭頭)，內(nèi)容物外溢，腸系膜區(qū)見小氣泡(小黑箭頭)；圖8胃竇區(qū)潰瘍穿孔：胃竇區(qū)胃壁增厚(短白箭頭)，前腹壁下見氣液平(小黑箭頭)；圖9乙狀結腸炎性病變穿孔：乙狀結腸管壁略增厚(短白箭頭)，管壁外見多處小氣泡(小黑箭頭)，部分聚集；圖10闌尾炎穿孔：闌尾壁增厚，內(nèi)見糞石(短白箭頭)，闌尾周圍滲出(長白箭頭)，鄰近區(qū)及腹壁下見小氣泡(小黑箭頭)

Fig1Gastricantrumulcerperforation:gastricantrumwallthickening,localbreak(longwhitearrow),adjacentfatgapwasblurred,freegasshadowwasseen(smallblackarrow);Fig2Gastriccancerruptureperforation:softtissuemasses(shortwhitearrow)ingastricantrumandsmallgastrocnemiusarea,asmallincisioninthesmallcurvatureofthestomach(longwhitearrow),andperigastriclocalencapsulatedfluid(smallblackarrow);Fig3Duodenalulcerperforation:duodenumwallthickening(shortwhitearrow),smallbubblesoutsidethewallwereseen(smallblackarrow);Fig4Duodenalulcerperforation:partialduodenalwallthickening(shortwhitearrow),thefatspacearoundthewallwasblurred,smallbubbles(smallblackarrow)wereseeninthesmallhepaticandgastriccurveareas;Fig5Ilealtraumaperforation:slightlythickerilealwall(shortwhitearrow),smallbubblesoutsidethewall(smallblackarrow),localizedeffusionaroundthevesselwall(longwhitearrow);Fig6Perforationofdescendingcolonforeignmatter:descendingcolonlumen(fusiformhighdensity)foreignmatter(longwhitearrow),limitedwallthickening(shortwhitearrow) ,smallbubblesoutsidethewall(smallblackarrow);Fig7Ruptureofperforationofascendingcoloncancer:ascendingcolonicwallthickening(shortwhitearrow),localbreakage(longwhitearrow),contentsoverflow,smallbubbles(smallblackarrows)inthemesentericarea;Fig8Gastricantrumulcerperforation:antralgastricwallthickening(shortwhitearrow),gas-liquidlevelintheanteriorabdominalwall(smallblackarrows);Fig9Perforationofinflammatorysigmoidlesions:sigmoidcolonslightlythickerwall(shortwhitearrow),smallbubblesoutsidethewall(smallblackarrows),partialaggregation;Fig10Perforationofappendicitis:thickeningofthewalloftheappendix,themanurewasseen(shortwhitearrow),exudationaroundtheappendix(longwhitearrow),smallbubbles(smallblackarrow)intheadjacentareaandbelowtheabdominalwall

3 討論

3.1游離氣體的分布及其對鑒別診斷上、下消化道穿孔的價值腹腔游離氣體因其物理性質(zhì)并受解剖結構的限制，其分布有一定的規(guī)律。前腹壁下是胃腸道穿孔游離氣體最易出現(xiàn)的部位，其次為小網(wǎng)膜囊和肝門靜脈區(qū)。胃十二指腸穿孔游離氣體常出現(xiàn)的位置為前腹壁下、肝門靜脈區(qū)、肝裂、小網(wǎng)膜囊區(qū)，其中僅1例出現(xiàn)在腸系膜區(qū)；11例空、回腸和結腸穿孔患者于盆腔或腸系膜區(qū)發(fā)現(xiàn)游離氣體；因此,患者在盆腔或腸系膜區(qū)發(fā)現(xiàn)游離氣體往往提示穿孔部位位于下消化道，否則提示出現(xiàn)上消化道穿孔可能性大。YEUNG等[4]研究表明，鐮狀韌帶征常出現(xiàn)在胃十二指腸穿孔患者，其靈敏度約為60%。茅旭平等[5]研究表明，門靜脈周圍游離氣體征提示消化道穿孔位于上消化道，結腸下區(qū)游離氣體提示穿孔位于下消化道。CHO等[6]也認為，門靜脈周圍游離氣體征對提示上消化道穿孔有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，下消化道出現(xiàn)門靜脈周圍游離氣體征陽性率也較高，而上消化道出現(xiàn)腸系膜區(qū)或盆腔游離氣體征的陽性率較低，考慮與氣體的物理性質(zhì)有關，因此，我們認為不能僅根據(jù)門靜脈周圍游離氣體征診斷上消化道穿孔，需在仔細排除盆腔或腸系膜區(qū)無游離氣體后結合門靜脈游離氣體征考慮上消化道穿孔則準確率更高。本研究中共3例患者出現(xiàn)腹膜后游離氣體，2例為十二指腸穿孔所致，1例為乙狀結腸癌破裂穿孔。十二指腸部分節(jié)段位于腹膜后，穿孔后氣體可進入腹膜后腔隙。乙狀結腸為腹膜內(nèi)位器官，一般情況游離氣體無法進入腹膜后，此例乙狀結腸癌患者經(jīng)手術證實因腫瘤侵犯后腹膜結構，乙狀結腸后壁破裂后氣體進入腹膜后。

3.2消化道穿孔的CT征象對消化道穿孔準確定位的診斷價值腹腔內(nèi)游離氣體的分布有一定的隨機性，影響其分布的因素較多，僅分析氣體的形態(tài)、位置對定位診斷價值有限，但出現(xiàn)在以下位置的小氣泡對提示穿孔部位有重要價值:胃腸壁外局限性小氣泡征；腸壁外小氣泡并鄰近區(qū)多發(fā)小氣泡聚集；腸壁外小氣泡伴管壁局限性增厚；出現(xiàn)在最低平面的腸管周圍小氣泡[7]。本組病例出現(xiàn)上述胃腸壁外小氣泡征象共21例，陽性率為47.7%(21/44)，定位診斷符合率為90.4%(19/21)。上述征象可同時出現(xiàn)，出現(xiàn)多組征象更有助于穿孔部位的準確定位。本組符合胃腸壁外局限性小氣泡征的8例患者均準確定位，與部分研究報道[2,5]相符。

胃腸壁局部破口是診斷胃腸道穿孔的直接征象，定位符合率為100%。44例胃腸道穿孔患者6例CT明確顯示破口位置，此征象雖診斷符合率高，但陽性率較低，本研究陽性率為13.6%，與田國才等[8]報道一致。本組6例患者術中估測破口大小均>1.5 cm，因此可以推測CT對于胃腸道小破口顯示有一定困難，可能與小破口區(qū)管壁炎癥水腫及胃腸內(nèi)容物填塞有關。本研究中2例患者于CT橫斷位未發(fā)現(xiàn)破口，利用薄層圖像多平面重建后準確發(fā)現(xiàn)破口位置，對于胃腸道上下壁平行破口僅靠橫軸位圖像較難發(fā)現(xiàn)，MPR更有利于破口的發(fā)現(xiàn)和顯示。

出現(xiàn)胃腸壁局限性增厚者23例，陽性率為52.2%(23/44)，診斷符合率為91.3%(21/23)。腹腔內(nèi)游離氣體及積液出現(xiàn)位置具有一定隨機性，分布范圍多較廣泛，胃腸壁局限性增厚則是相對更可靠的征象，炎性病變或腫瘤侵犯等均可導致管壁增厚或管壁周圍脂肪間隙模糊，合并胃腸道穿孔患者因內(nèi)容物直接滲出可繼發(fā)性蜂窩組織炎和周圍組織損傷，因此，胃腸壁局限性增厚更明顯，且多合并鄰近脂肪間隙模糊，此時更利于觀察。此征象陽性率較高，但當腹盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)游離氣體存在時，需與胃腸道炎性病變鑒別。部分有此征象患者同時合并管壁周圍小氣泡，此時定位診斷則相對更為明確。本組病例中包括5例腫瘤患者所致胃腸道穿孔，均發(fā)現(xiàn)管壁不規(guī)則增厚，準確定位同時提示病因。4例患者管壁局限性增厚同時觀察到破口位置。

腹腔積液及腹膜炎是胃腸道穿孔較常見的間接征象，但其在診斷胃腸道穿孔中缺乏特異性，胃腸道穿孔患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或廣泛腹腔積液時，對定位診斷幫助不大。當積液較局限或部分包裹時，對定位診斷有幫助，但其陽性率較低，本研究中共出現(xiàn)5例局限性或包裹性積液，其中4例積液局限于穿孔部位周圍。陳云濤等[9]研究表明，網(wǎng)膜囊積液可能提示胃、十二指腸后壁穿孔。周華清等[10]研究表明，與手術病理比較，多層螺旋CT診斷胃潰瘍穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、外傷性空腔臟器穿孔的符合率均達100%，潰瘍性結腸炎穿孔、腫瘤穿孔的符合率分別為40.00%、50.00%。

3.3影響CT定位診斷準確性的部分因素CT診斷胃腸道穿孔較X線有一定優(yōu)勢，CT不僅能診斷部分X線無膈下游離氣體的胃腸道穿孔，而且對于大部分患者可準確定位，部分患者可同時提示病因，對臨床治療具有重要的指導意義。但對于部分患者明確診斷并準確定位仍然有一定困難，我們總結分析部分原因如下：(1)腹腔及盆腔無游離氣體，本研究中共5例，3例均為小腸病變，病因分別為腸扭轉并壞死、粘連性腸梗阻、小腸憩室并壞疽，2例為闌尾炎穿孔。胃腸壁外游離氣體是胃腸道穿孔的可靠征象，無游離氣體時則需與部分胃腸道病變仔細鑒別診斷。有研究[11]表明，CT對無腹腔游離氣體的穿孔性闌尾炎有同樣的診斷價值；(2)胃、十二指腸區(qū)因缺少自然對比，穿孔局部胃腸壁增厚及穿孔周圍的蜂窩組織炎不易觀察，且兩者解剖位置鄰近，當胃及十二指腸球部管壁均增厚時，準確診斷穿孔部位有一定難度，本研究中2例患者在鑒別診斷胃、十二指腸穿孔部位時出現(xiàn)錯誤；(3)腸梗阻患者，一般情況下空回腸因腸腔內(nèi)氣體量較少及腸系膜的阻隔作用，游離氣體相對較局限，更有利于定位診斷；但腸梗阻患者空回腸穿孔時可見大量腹腔游離氣體，加之腸管積氣擴張，游離氣體位置變化較大，僅根據(jù)游離氣體位置進行定位診斷較難；(4)瘦弱體型患者、彌漫性腹膜炎患者、腸壁廣泛水腫患者，僅依據(jù)腸壁改變進行定位診斷較困難，需結合腹盆腔游離氣體分布判斷穿孔位置。綜合分析胃腸道穿孔多種影像表現(xiàn)，適當變換窗寬、窗位，利用薄層圖像多方位重組觀察避免遺漏細微征象，有利于提高胃腸道穿孔的診斷符合率并準確定位。

CT薄層圖像對胃腸道穿孔的定位診斷具有較高的準確性，且能提示穿孔的病因，對外科治療有指導意義。以往對胃腸道穿孔明確診斷的病例一般都需手術治療，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和CT定位準確率的提高，如排除腫瘤及部分穿孔破口較大的危重患者，潰瘍或炎癥繼發(fā)穿孔患者，臨床可以行微創(chuàng)外科(如腹腔鏡)治療[12]，甚至部分憩室合并穿孔患者也可以選擇保守治療。

本研究也存在不足之處，收集患者例數(shù)尚不足，特別是下消化道穿孔的患者例數(shù)偏少；患者大多數(shù)未做CT增強檢查，CT增強檢查在胃腸道穿孔患者診斷中的價值有待進一步研究。