王 玥， 姜相君

青島市市立醫(yī)院消化內(nèi)二科，山東 青島 266000

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是一種非特異性炎癥性腸道疾病。目前發(fā)病原因不明確，CD病變范圍可從腸道黏膜累及腸道漿膜層，病變可呈階段性分布，且可累及口腔至結(jié)腸全消化道的任何部位，累及病變部位以末端回腸和近端結(jié)腸最為常見。目前CD主要以內(nèi)科治療為主。本研究通過對青島市市立醫(yī)院近10年CD患者進行分析，對CD臨床特點及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2007年1月1日至2017年1月1日在青島市市立醫(yī)院各科室住院的71例CD患者臨床資料，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組制定的炎癥性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2方法使用青島市市立醫(yī)院病歷系統(tǒng)，以“克羅恩病”為主要診斷搜索2007年1月至2017年1月在青島市市立醫(yī)院各科室住院的CD患者臨床資料，采用自行設(shè)計的CD臨床資料調(diào)查表收集相關(guān)數(shù)據(jù)，合并多次住院的同一患者，排除診斷不明、診斷錯誤、信息收集不全的患者，信息收集內(nèi)容包括一般個人信息、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、結(jié)腸鏡表現(xiàn)、實驗室檢查、治療措施等。

2 結(jié)果

2.1臨床資料一般特征共納入71例CD患者，男44例，女27例。CD患者確診年齡(44.1±17.0)歲(14～81歲)，男性年齡(42.3±16.7)歲，女性年齡(47.0±17.6)歲。其中吸煙者36例，男34例、女2例，有吸煙史20年以上者20例，10～20年者13例，10年以下者3例。有腫瘤家族史12例(男8例、女4例)，有闌尾炎病史9例(男6例、女3例)，有膽囊炎病史14例(男8例、女6例)，膽囊結(jié)石6例(男4例、女2例)，結(jié)腸息肉11例(男8例、女3例)，胃息肉3例(男2例、女1例)。

2.2臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥71例患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛59例，腹瀉14例，血便8例，有惡心、嘔吐者4例，發(fā)熱19例，腸梗阻7例，腹部包塊12例，肛周病變2例，腸瘺2例。伴干燥綜合征1例，牛皮癬1例，白癜風(fēng)1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，關(guān)節(jié)炎2例，口腔潰瘍3例。71例患者蒙特利爾分型中以回結(jié)腸型及結(jié)腸型為主，多數(shù)患者為非狹窄非穿透型病變(見表1)。

表1 71例住院患者蒙特利爾分型Tab 1 Montreal classification of 71 inpatients

2.3實驗室檢查結(jié)果71例患者中有不同程度的貧血40例(輕度貧血29例、中度貧血10例、重度貧血1例)，白蛋白降低25例，C反應(yīng)蛋白升高43例，血沉升高41例，白細胞升高15例；有39例行免疫球蛋白檢查，其中IgM升高2例，降低2例，IgG升高4例，降低6例，IgE升高9例，降低1例，正常15例。有30例行蛋白電泳，a1升高18例，a2升高9例，β升高7例，γ升高6例，正常3例。

2.3.1 貧血特點：40例(56.3%)患者不同程度的貧血。性別差異：女性CD患者血紅蛋白為(108.0±21.9)g/L，男性為(119.8±22.2)g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.189，P<0.05)。女性CD患者貧血發(fā)生率為59.3%(16/27)，男性為54.5%(24/44)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.51，P=0.697)。確診年齡：A1、A2、A3型患者的貧血發(fā)生率分別為50.0%(1/2)、51.6%(16/31)和60.5%(23/38)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.746)。病變部位貧血發(fā)生率分別為：L1型53.8%(7/13)、L2型42.3%(11/26)、L3型57.1%(16/28)、單獨累及上消化道50.0%(2/4)、L4型40.0%(4/10)。病變行為貧血發(fā)生率：B1型44.7%(17/38)、B2型69.0%(20/29)、B3型75.0%(3/4)。

2.3.2 血脂特點：71例患者中，甘油三酯升高14例，甘油三酯降低8例，膽固醇升高5例，膽固醇降低18例。71例患者甘油三酯(1.193±0.56)mmol/L，膽固醇(4.37±1.28)mmol/L。女性CD患者甘油三酯為(1.34±0.58)mmol/L，男性為(1.10±0.54)mmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.824，P=0.172)；女性CD患者膽固醇為(4.61±1.54)mmol/L，男性為(4.21±1.07)mmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.265，P=0.295)。8例甘油三酯降低的患者中，L1型23.1%(3/13)、L3型17.9%(5/28)。14例甘油三酯升高的患者中，L1型7.7%(1/13)、L2型23.1%(6/26)、L3型14.3%(4/28)、L4型30.0%(3/10)。5例膽固醇升高的患者中，L1型7.7%(1/13)、L2型7.7%(2/26)、L4型20%(2/10)。18例膽固醇降低的患者中，L1型30.8%(4/13)、L2型15.4%(4/26)、L3型 25.0%(7/28)、L4型30%(3/10)，各部位膽固醇平均值分別為：L1型(4.05±1.31)mmol/L、L2型(4.97±1.37)mmol/L、L3型(3.98±1.07)mmol/L、L4型(4.41±1.21)mmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.616)。L2型與L3型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。

2.3.3 按疾病活動度評分(Harvey-Bradshow index HBI)：71例患者中緩解期19例(26.8%)，中度活動期31例(43.7%)，重度活動期21例(29.6%)。HBI與C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率呈正相關(guān)(P<0.05)，與血紅蛋白、白蛋白、膽固醇呈負相關(guān)(P<0.05)，與甘油三酯、白細胞無相關(guān)性(P>0.05)(見表2)。

表2 HBI與實驗室指標(biāo)之間的相關(guān)分析Tab 2 Relationship between HBI and laboratory indexes

2.4內(nèi)鏡檢查71例患者中，回盲瓣潰瘍或變形14例(19.7%)，階段性病變27例(38.0%)，縱行潰瘍21例(29.6%)，鋪路石樣改變20例(28.2%)，阿弗他潰瘍25例(35.2%)，腸腔狹窄17例(23.9%)，結(jié)節(jié)樣增生或息肉樣改變11例(15.5%)。簡化CD內(nèi)鏡評分(SES-CD)與C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)(r=0.331，P<0.01)，與紅細胞沉降率呈正相關(guān)(r=0.338P<0.001)，與血紅蛋白呈負相關(guān)(r=-0.559，P<0.01)，與白蛋白呈負相關(guān)(r=-0.563，P<0.01)。

2.5治療71例CD患者中，42例(59.2%)應(yīng)用氨基水楊酸制劑治療，49例(69.0%)應(yīng)用激素治療，應(yīng)用英夫利昔單抗治療10例(14.1%)，應(yīng)用免疫抑制劑治療13例(18.3%)，聯(lián)合用藥32例(45.1%)，5例(7.0%)患者行手術(shù)治療。

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高及生活環(huán)境的改變，國內(nèi)CD發(fā)病率呈增加趨勢，通過對我院CD患者的回顧分析發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，CD的發(fā)病率顯著增加，與國內(nèi)現(xiàn)狀吻合。納入研究的71例CD患者中，男女比例為1.62∶1，與2012年中國炎癥性腸病協(xié)作組資料顯示的1.5∶1相近[1]。在中國，CD確診的平均年齡比潰瘍性結(jié)腸炎早10年，中國大陸發(fā)病的高峰年齡相比其他國家更大。有研究[2]顯示，西方國家CD的年齡分布呈雙峰模式，在日本及香港也存在第2個小高峰，年齡分別是60～64歲、45～54歲，但中國大陸并未發(fā)現(xiàn)。CD的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、微生物致病原等因素有關(guān)，青島是一個海濱城市，出現(xiàn)2個高峰可能與青島地區(qū)環(huán)境因素、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。納入研究的患者中，36例有吸煙史，多數(shù)為男性，且煙齡較長，CD在男女之間發(fā)病率可能與男女吸煙率的差異有關(guān)，研究[3]表明，吸煙是CD的獨立危險因素，在中國也是如此。吸煙可影響CD的病程，吸煙的CD患者相比結(jié)腸和回結(jié)腸，回腸更易受累，且更易發(fā)生腸腔狹窄及穿孔，而不是單穿的腸道炎癥。71例患者中20例既往患有腸道疾病，其中有闌尾炎病史者9例，有研究[4]顯示，闌尾切除術(shù)是CD發(fā)生的一項危險因素，但是兒童在10歲以前行闌尾切除術(shù)卻不容易發(fā)生CD，有闌尾穿孔病史的CD患者需要更積極的治療，腸切除的次數(shù)至少是其他人的2倍。CD患者缺乏特異型的臨床表現(xiàn)，在此次研究中，71例CD患者中最常見的癥狀為腹痛，其次為腹瀉、發(fā)熱，血便較少，可能與人們健康意識的提高、胃腸鏡檢查應(yīng)用等因素有關(guān)，少數(shù)患者因腸梗阻、消化道出血、肛瘺等作為首發(fā)癥狀就診，這可能與CD臨床癥狀不典型、進展緩慢未予以重視等因素有關(guān)。本研究中按照蒙特利爾分型，病變部位以回結(jié)腸型(L3型)及結(jié)腸型(L2型)為主，與多項亞洲及西方CD研究[5]結(jié)果相近。本組有5.6%的病變單獨累及上消化道，共14.1%的患者伴有上消化道受累，與LEONG等[6]的報道一致，比例高于西方國家。在疾病行為方面，本研究以B1型為主，與楊榮萍等[7]對南方地區(qū)369例CD患者回顧性研究的結(jié)果相似。CDAI評分是評估CD活動度最常用的評價指標(biāo)，HBI是一種簡化的CDAI評分，其與CDAI有很好的相關(guān)性，本組患者根據(jù)HBI評分，多數(shù)患者為中-重度活動。

實驗室檢查項目中，本次納入研究的患者貧血發(fā)生率較高(56.3%)，貧血程度以輕中度為主，且貧血發(fā)生率在年齡、性別方面無明顯差異。不同病變部位的患者其貧血發(fā)生率存在差異。多部位受累的患者貧血發(fā)生率較高，且L4型患者的貧血發(fā)生率較高，可能與累及十二指腸影響鐵吸收有關(guān)。有穿透及狹窄疾病行為的患者貧血發(fā)生率較非狹窄非穿透型發(fā)生率高。此外，HBI與血紅蛋白呈負相關(guān)。本組患者中，少數(shù)患者血脂升高，其中以甘油三酯升高居多，膽固醇降低的患者多于膽固醇升高的患者，且血脂與性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。病變部位不同的患者其血脂水平存在差異，L1型及L3型患者血脂降低發(fā)生率較高，這可能與腸黏膜淋巴管阻塞、腸道菌群失調(diào)影響脂質(zhì)吸收有關(guān)。HBI與C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率呈正相關(guān)，與血紅蛋白、白蛋白、膽固醇呈負相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)均小于0.5，相關(guān)性不大。C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率作為反映炎癥程度及組織損傷程度的指標(biāo)可受多種因素影響。HBI與血紅蛋白、白蛋白、膽固醇呈負相關(guān)，可能與各種營養(yǎng)成分長期攝入不足，炎癥活動影響紅細胞生成原料的吸收，鐵的吸收、代謝及促紅細胞生成素生成減少，干擾紅細胞生成和縮短紅細胞壽命等有關(guān)[8]。

目前多數(shù)患者仍以電子腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡、CT檢查等為主，患者有階段性病變、鋪路石樣改變、腸腔狹窄、結(jié)節(jié)樣增生或息肉樣等改變，多種檢查相結(jié)合可判斷患者的病變范圍、并發(fā)癥等，更好地提供臨床診療依據(jù)。納入研究的患者中多數(shù)以內(nèi)科治療為主，僅5例患者行外科手術(shù)治療，手術(shù)原因有：腸梗阻2例、穿孔和腸瘺3例。42例患者應(yīng)用氨基水楊酸制劑治療，目前氨基水楊酸類藥物主要用于CD輕中度患者。49例患者應(yīng)用激素治療，糖皮質(zhì)激素是誘導(dǎo)活動期CD緩解的一種高效藥物。研究[9]表明，應(yīng)用英夫利昔可有效誘導(dǎo)緩解，維持臨床緩解率，可用于糖皮質(zhì)激素依賴的患者。本組有10例患者應(yīng)用英夫利昔單抗治療。應(yīng)用免疫抑制劑治療13例，免疫抑制劑通過抑制腺嘌呤和鳥嘌呤的合成，進而抑制DNA及蛋白質(zhì)的合成，從而抑制淋巴細胞的增殖，產(chǎn)生免疫抑制。聯(lián)合用藥32例，其中糖皮質(zhì)激素聯(lián)合5-氨基水楊酸28例，英夫利昔單抗聯(lián)合免疫抑制劑3例。治療方案的不同，與患者疾病活動度、發(fā)病部位、經(jīng)濟狀況等有密切關(guān)系。

本次研究僅納入我院部分信息完善的CD患者，在患者選擇方面不可避免地存在偏倚，不能完全代表整個地區(qū)CD整體人群的特征，研究結(jié)果需大樣本研究的進一步證實。本研究CD患者的發(fā)病特點可能與青島的環(huán)境、生活方式、蛋白質(zhì)豐富的飲食習(xí)慣及醫(yī)療資源的分配等多種因素有關(guān)。