李 培

(廣西田東縣人民醫(yī)院外一科，田東縣 531500)

完全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)是以腹腔鏡TEP術為基礎發(fā)展而來的。手術分離的層次位于腹膜外，分離范圍包括整個恥骨肌孔，無腹腔操作，避免腹腔內(nèi)臟器損傷及腸粘連的發(fā)生，是一種完全腹膜外腹股溝疝修補手術[1-2]。本文對比分析開放式后入路TEP術與傳統(tǒng)無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2017年6月本院收治的成人腹股溝疝患者92例為觀察組，均接受開放式后入路TEP術治療，其中男86例，女6例；年齡21～92(53±2)歲；斜疝66例，直疝25例，復合疝1例。另選擇同期接受傳統(tǒng)無張力疝修補術，且一般資料與觀察組均衡可比的55例患者為對照組，其中男51例，女4例；年齡18～78(41±3)歲；斜疝32例，直疝19例，滑疝4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用連續(xù)椎管內(nèi)麻醉(硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)、局部浸潤麻醉等方法。選擇恥骨聯(lián)合上方1 cm、長約5 cm的下腹部正中切口，切開皮膚、皮下組織及腹白線達腹膜前間隙，向下分離腹膜前間隙疏松組織，達Retzius間隙，顯露出恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶、腹壁下血管、精索，向外側分離Bogros間隙達髂前上棘水平。直疝及未進入陰囊內(nèi)的斜疝可將疝囊完全游離后切除，也可將游離的疝囊放置于腹膜前。如斜疝的疝囊過大，已經(jīng)入陰囊，只需將疝囊行高位結扎后用電刀斷離，遠端曠置即可，將精索血管及輸精管去腹膜化達腹膜返折處。女性患者子宮圓韌帶與腹膜難以分離，可在游離或高位結扎疝囊后直接在內(nèi)環(huán)口水平將子宮圓韌帶斷離。將PPL1510補片(美敦力公司)適當裁剪后緊貼腹膜平整放置于腹股溝區(qū)腹膜前，修補整個恥骨肌孔。對于雙側疝的患者，可經(jīng)同一切口完成雙側手術。

1.2.2 對照組 Lichtenstein法行腹股溝疝無張力疝修補術，采用連續(xù)椎管內(nèi)麻醉(硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)、局部浸潤麻醉等方法。選取髂前上棘與恥骨結節(jié)連線中點上1.5～2 cm處到恥骨結節(jié)為切口，長5～6 cm。切開皮膚皮下腹外斜肌腱膜進入腹股溝管。充分游離精索，保護髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。斜疝于內(nèi)環(huán)口附近切開提睪肌尋及斜疝疝囊，高位結扎后切除疝囊。如疝囊過大，進入陰囊，于精索中段斷離疝囊，遠端曠置，行高位結扎后切除多余近端疝囊。直疝于直疝三角尋及疝囊充分游離后行高位結扎并切除疝囊或內(nèi)翻縫合。將PPL1510補片裁剪合適后按李金斯坦修補方式修補腹股溝管后壁。

1.3 療效觀察 觀察手術時間、術中出血量、住院時間、術后陰囊積液、切口感染、慢性疼痛情況；隨訪觀察睪丸萎縮、壞死及切口感染、疝復發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 兩組手術過程均順利。觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 術后并發(fā)癥比較 觀察組術后發(fā)生陰囊積液2例，切口感染1例，慢性神經(jīng)疼痛1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%(4/92)；對照組術后發(fā)生陰囊積液1例，切口感染1例，慢性神經(jīng)疼痛5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.73%(7/55)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.386，P=0.123)。術后隨訪6～24個月均無睪丸萎縮、壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無疝復發(fā)。

3 討 論

腹股溝疝是外科常見疾病，手術作為最為有效的治療方法一直在不斷改進。自從20世紀80年代Lichtenstein提出無張力修補以來，無張力疝修補術作為疝外科的主流術式被廣泛應用。1998年，F(xiàn)ruchaud提出的恥骨肌孔概念進一步完善了無張力疝修補術的理論基礎，使我們認識到腹膜前、腹橫筋膜后區(qū)域的后入路修補更為合理?；诖死碚?，近年來，腹腔鏡下TEP手術已被證實為一種安全、有效的手術方式[2-3]。然而因腹腔鏡設備昂貴，腹腔鏡操作技術的學習曲線長等特點限制了腹腔鏡TEP手術在基層醫(yī)院的開展。而開放式后入路完全腹膜外無張力疝修補術分離范圍及補片放置、修補部位與腹腔鏡下TEP修補一致，但無需腔鏡輔助。陳雙等[4]指出開放TEP手術方法簡明、快捷，療效確切，對手術器械要求不高，經(jīng)過規(guī)范的技術培訓后，易于掌握。腹股溝疝修補術后常見并發(fā)癥多為陰囊、腹股溝血腫、慢性疼痛、切口感染、疝復發(fā)等，嚴重并發(fā)癥有血管和內(nèi)臟損、傷睪丸萎縮、壞死等。本研究結果顯示，兩組手術過程均順利，均未發(fā)現(xiàn)血管、腹腔臟器損傷，睪丸萎縮、壞死等嚴重并發(fā)癥，也未發(fā)現(xiàn)疝復發(fā)的病例。兩組患者術后陰囊積液、切口感染、尿潴留的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示開放式后入路完全腹膜外無張力疝修補術及Lichtenstein無張力疝修補術都是安全有效的手術方式。陳杰[5]認為腹膜前間隙無張力疝修補術是一種全腹股溝區(qū)域的修補方式，具有符合人體局部解剖和生理，疼痛、異物感輕、復發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種腹股溝疝后壁無張力修補的新方法，與本研究結論相符。

通過對92例開放式后入路TEP術進行總結，發(fā)現(xiàn)該術式具有以下優(yōu)勢：①損傷?。捍诵g式不需要解剖腹股溝管，不需要切開腹外斜肌腱膜，減少了對神經(jīng)和輸精管的騷擾和損傷。②修補更合理：通過后入路達到腹膜前修補，將補片放置于腹膜前間隙，覆蓋整個恥骨肌孔，比Lichtenstein無張力修補術在理念上更合理。而且補片在腹膜前間隙受到腹內(nèi)壓與腹壁的雙重擠壓固定，不容易發(fā)生位移，降低復發(fā)風險。③對復發(fā)疝更具優(yōu)勢：復發(fā)疝患者腹股溝區(qū)解剖層次不清，而此術式避開了原手術區(qū)域的解剖，降低手術難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。④手術難度低：通過腹白線達腹膜前，沿腹膜前間隙這一天然的解剖層次分離，操作簡單，容易尋找疝囊。⑤要求低：對手術器械無特殊要求，常規(guī)手術器械即可滿足需求；對麻醉的要求也不高，在椎管內(nèi)麻醉下就能開展手術。

在臨床操作中，應注意以下幾點：①過于肥胖的患者，由于操作部位深，視野狹窄，不適合在小切口下進行。②難復性疝、嵌頓疝患者在進行疝修補術時，疝內(nèi)容物難以還納，可先打開腹膜進入腹腔，處理好疝內(nèi)容物縫合腹膜后再進行疝修補手術。而絞窄性疝由于發(fā)生了腸壞死，容易污染到腹膜前間隙，引起補片感染，應列為手術禁忌。③腹膜前間隙是位于腹橫筋膜和壁層腹膜之間的間隙，由腹壁下動脈為界，分為內(nèi)側的Retzius間隙和外側的Bogros間隙，補片放置于這個區(qū)域內(nèi)，覆蓋整個恥骨肌孔。因此正確地游離并建立腹膜前間隙是手術成功的關鍵。分離此間隙應在腹壁下動脈的后方進行，注意保護腹壁下動脈。如不慎損傷腹壁下動脈，應結扎血管避免術后出血。④對于進入陰囊的疝囊不要做過度地游離，進行疝囊高位結扎并用電刀斷離后曠置遠端即可。以避免損傷精索血管，減少術后血清腫及睪丸萎縮的發(fā)生。⑤在進行精索去腹膜化時，必須將精索和輸精管從腹膜分離達內(nèi)環(huán)口下方約6～8 cm，達到腹膜返折處，以保證有充足的空間將15 cm×10 cm的補片完整放入腹股溝區(qū)域，避免復發(fā)。

總之，開放式后入路完全腹膜外無張力疝修補術在直視下用常規(guī)的器械可以完成，無需腹腔鏡設備、不需全麻、可降低患者的費用，且具有手術相對簡單、安全、修補范圍廣、復發(fā)率低等優(yōu)點，適合在基層醫(yī)院及貧困地區(qū)推廣。