李可基，龔業(yè)瓊，申俊玲，吳曉莉，戴 興，賴(lài) 萍

(攀枝花市中心醫(yī)院超聲科，四川 攀枝花 617067)

目前臨床常用的乳腺超聲檢查對(duì)大部分惡性征象典型的乳腺癌具有較高診斷價(jià)值[1]，但一些病灶較小或超聲征象不典型的早期乳腺癌易被常規(guī)超聲診斷為乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)分類(lèi)3類(lèi)及4A類(lèi)而造成漏診或誤診，且臨床對(duì)此類(lèi)腫塊的處理多以隨訪觀察為主，易延誤治療時(shí)機(jī)。自動(dòng)乳腺全容積成像(automated breast volume scanner， ABVS)對(duì)鑒別乳腺腫塊良惡性具有重要價(jià)值[2]。本研究將ABVS冠狀位圖像信息作為調(diào)整BI-RADS分類(lèi)的參考因素，分析ABVS結(jié)合BI-RADS分類(lèi)對(duì)常規(guī)超聲惡性征象不典型乳腺癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月—2017年10月經(jīng)我院常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)及4A類(lèi)的乳腺腫塊患者832例(共876個(gè)乳腺腫塊)，均為女性，年齡 15～78歲，平均(37.0±13.6)歲；均于我院接受乳腺腫塊切除術(shù)，術(shù)前均于常規(guī)超聲掃查后接受ABVS掃查，術(shù)后均獲病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲 采用Hitachi Hi Vision AVIUS彩色超聲診斷儀，L74M淺表探頭，頻率 5～13 MHz。囑患者仰臥，充分暴露乳腺。常規(guī)掃查乳腺，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊后觀察腫塊形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化、血流情況，并行彈性成像獲取腫塊的彈性評(píng)分。

1.2.2 ABVS 采用Siemens S2000彩色超聲診斷儀，配備乳腺自動(dòng)容積成像系統(tǒng)，14L5BV探頭，頻率 5～14 MHz。掃查時(shí)將容積探頭與乳腺表面貼合，行內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位及前后位掃查。

1.3 圖像分析 將常規(guī)超聲及ABVS圖像數(shù)據(jù)均傳至東軟PACS圖文報(bào)告系統(tǒng)(版本5.0)。由2名超聲醫(yī)師分別獨(dú)立分析圖像，其中1名醫(yī)師對(duì)常規(guī)超聲圖像進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)，另1名醫(yī)師結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點(diǎn)對(duì)常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)做出適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整方案：①如ABVS發(fā)現(xiàn)腫塊周?chē)实湫汀盎鹕娇凇闭鱗3]，則修正BI-RADS分類(lèi)為4C類(lèi)；②如ABVS發(fā)現(xiàn)腫塊邊緣不局限(出現(xiàn)模糊、成角、細(xì)分葉或毛刺)，則將常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)上調(diào)一級(jí)，如腫塊邊緣局限則維持原分類(lèi)不變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用χ2檢驗(yàn)比較常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)、4A類(lèi)腫塊與結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點(diǎn)調(diào)整后為3類(lèi)、4A類(lèi)腫塊中病理證實(shí)為惡性者所占比例的差異。將BI-RADS分類(lèi)≥4B類(lèi)腫塊診斷為惡性，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法計(jì)算ABVS結(jié)合BI-RADS分類(lèi)診斷乳腺惡性腫塊的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

876個(gè)乳腺腫塊，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫塊59個(gè)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23個(gè)、浸潤(rùn)性小葉癌16個(gè)、導(dǎo)管原位癌8個(gè)、小葉原位癌5個(gè)、黏液癌4個(gè)、淋巴瘤1個(gè)、惡性葉狀腫瘤2個(gè)；良性腫塊817個(gè)，包括纖維腺瘤497個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤16個(gè)、良性葉狀腫瘤9個(gè)、乳腺增生癥291個(gè)、硬化性腺病4個(gè)。

876個(gè)乳腺腫塊中，常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)558個(gè)，其中24個(gè)腫塊病理證實(shí)為惡性，惡性率4.30%(24/558)；4A類(lèi)318個(gè)，其中35個(gè)腫塊病理證實(shí)為惡性，惡性率11.01%(35/318)。

結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點(diǎn)調(diào)整后，BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)腫塊455個(gè)，其中惡性腫塊3個(gè)，惡性率0.66%(3/455)；4A類(lèi)腫塊176個(gè)，其中惡性腫塊8個(gè)，惡性率4.55%(8/176)；4B類(lèi)腫塊218個(gè)，其中惡性腫塊31個(gè)，惡性率14.22%(31/218)；4C類(lèi)腫塊27個(gè),其中惡性腫塊17個(gè)，惡性率62.96%(17/27)。

圖1 患者女，39歲，右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 A.常規(guī)超聲僅見(jiàn)右側(cè)乳腺12點(diǎn)鐘方向形態(tài)稍不規(guī)則的弱回聲腫塊，周邊并未出現(xiàn)典型“蟹足樣”征象，常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)； B.ABVS冠狀位圖像顯示右側(cè)乳腺12點(diǎn)鐘方向弱回聲腫塊周邊出現(xiàn)數(shù)條毛刺，呈典型“火山口”征，將BI-RADS分類(lèi)調(diào)整為4C類(lèi)

圖2 患者女，53歲，左側(cè)乳腺纖維腺瘤 A.常規(guī)超聲可見(jiàn)左側(cè)乳腺3點(diǎn)鐘方向形態(tài)不規(guī)則的弱回聲腫塊，邊界欠清，常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為4A類(lèi)； B.ABVS冠狀位圖像顯示左側(cè)乳腺3點(diǎn)鐘方向一弱回聲，腫塊形態(tài)欠規(guī)則，邊緣光整，周邊呈淺分葉狀，未見(jiàn)明顯毛刺及糾結(jié)征象，將BI-RADS分類(lèi)調(diào)整為3類(lèi)

ABVS發(fā)現(xiàn)27個(gè)腫塊(常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)3類(lèi)15個(gè)，4A類(lèi)12個(gè))ABVS冠狀面圖像腫塊邊緣出現(xiàn)多條毛刺狀弱回聲，放射狀向周?chē)L(zhǎng)，呈典型“火山口”征，將BI-RADS分類(lèi)上升為4C類(lèi)(圖1)，病理證實(shí)其中17個(gè)腫塊為惡性，包括導(dǎo)管內(nèi)原位癌8個(gè)、小葉原位癌5個(gè)、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌4個(gè)。17個(gè)惡性腫塊中，14個(gè)腫塊直徑<1.0 cm，最小者僅0.4 cm。 33個(gè)常規(guī)超聲分為4A類(lèi)的腫塊ABVS冠狀面圖像腫塊邊緣光整，周邊略成大分葉狀，未見(jiàn)明顯毛刺及糾結(jié)征象，將BI-RADS分類(lèi)降為3類(lèi)(圖2)，術(shù)后病理證實(shí)均為良性。

結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整后，BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)、4A類(lèi)腫塊的惡性率明顯低于常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)、4A類(lèi)腫塊(χ2=11.447、5.951，P=0.001、0.015)。ABVS結(jié)合BI-RADS分類(lèi)診斷惡性腫塊的敏感度為81.36%(48/59)、75.89%(620/817)及76.26%(668/876)。

3 討論

2013版BI-RADS分類(lèi)(2013-V5，2ndUS/MRI)[4]中細(xì)化了對(duì)于4類(lèi)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并給出了對(duì)每類(lèi)病變的處理意見(jiàn)。對(duì)于常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)及4A類(lèi)的乳腺腫塊，因其惡性率低，臨床處理以觀察、復(fù)診為主[4]。本研究對(duì)此類(lèi)腫塊患者進(jìn)一步行ABVS掃查，基于ABVS冠狀位圖像觀察腫塊的邊緣情況，對(duì)常規(guī)超聲BI-RADS進(jìn)行調(diào)整，以提高BI-RADS分類(lèi)鑒別乳腺良惡性腫塊的效能[5]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)的558個(gè)腫塊中，24個(gè)為惡性，分類(lèi)為4A類(lèi)的318個(gè)腫塊中35個(gè)為惡性；結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點(diǎn)重新新分類(lèi)后，BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)腫塊455個(gè)，其中惡性腫塊3個(gè)，4A類(lèi)腫塊176個(gè)，其中惡性腫塊8個(gè)，經(jīng)調(diào)整后BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)、4A類(lèi)腫塊中惡性率明顯減低(χ2=11.447、5.951，P=0.001、0.015)，提示ABVS結(jié)合BI-RADS分類(lèi)診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果更為接近，與朱羅茜等[6]的研究結(jié)果相符。此外，本研究通過(guò)ABVS復(fù)查，發(fā)現(xiàn)了部分常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)的漏診病灶，15個(gè)病灶A(yù)BVS冠狀位圖像可見(jiàn)典型的“火山口”征，14個(gè)直徑<1 cm(其中最小者直徑僅0.4 cm)的病灶常規(guī)超聲均分為3類(lèi)及4A類(lèi)，術(shù)后病理結(jié)果顯示其中13個(gè)為原位癌，這些惡性腫塊常規(guī)二維聲像圖像僅表現(xiàn)為一回聲稍減弱或不均質(zhì)區(qū)域[7]，弱回聲周?chē)匆?jiàn)明顯“蟹足樣”惡性征象(圖1A)，且CDFI及彈性成像均未見(jiàn)明顯惡性征象。陽(yáng)練等[8]認(rèn)為部分最大徑≤2 cm的乳腺癌病灶并不具有典型二維聲像圖表現(xiàn)，原因在于病程早期腫瘤細(xì)胞相對(duì)較少，尚未突破導(dǎo)管基底膜，所形成的實(shí)性腫塊較小，尚未對(duì)周?chē)M織形成明顯的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形態(tài)學(xué)上惡性征象不典型，易使常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)過(guò)低，從而造成漏診及誤診[8]。這也可能是本研究中常規(guī)超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)及4A類(lèi)腫塊中惡性率較高的原因。

乳腺癌因其生物學(xué)特征而向周?chē)?rùn)生長(zhǎng)，常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、周邊毛刺、非平行生長(zhǎng)、穿枝狀征象及高阻血流信號(hào)、砂礫樣鈣化、彈性成像硬度高等聲像圖特征；但并非所有乳腺癌均具有典型惡性征象，尤其是早期乳腺癌，常因腫瘤體積較小，常規(guī)超聲只能提供橫切面、縱切面圖像，加之受到部分容積效應(yīng)的影響，易于漏診及誤診。ABVS能提供連續(xù)的冠狀面圖像，并可薄層掃描乳腺病灶(層厚僅0.5 mm)，以顯示早期一些細(xì)小的惡性征象，如邊緣不局限(出現(xiàn)模糊、成角、細(xì)分葉或毛刺等)，有利于彌補(bǔ)常規(guī)超聲在這方面的不足[9]，從而發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不能顯示的小病灶及其惡性征象，避免早期惡性病灶漏診。本組27個(gè)乳腺腫塊(常規(guī)超聲BI-RADS 3類(lèi)15個(gè)，4A類(lèi)12個(gè))的ABVS冠狀面圖像腫塊邊緣出現(xiàn)多條毛刺狀弱回聲呈放射狀向周?chē)L(zhǎng)，呈典型的“火山口”征，因此將BI-RADS分類(lèi)上升為4C類(lèi)(圖1B)，病理證實(shí)17個(gè)為惡性腫塊，且其中14個(gè)腫塊直徑<1.0 cm，最小者僅0.4 cm。另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)33個(gè)腫塊常規(guī)超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，BI-RADS分為4A類(lèi)(圖2A)的腫塊，ABVS冠狀面圖像腫塊形態(tài)欠規(guī)則，邊緣光整，周邊略成大分葉狀(圖2B)，未見(jiàn)明顯毛刺及糾結(jié)征象，因此將BI-RADS分類(lèi)降為3類(lèi)，病理證實(shí)均為良性，提示將形態(tài)不規(guī)則又無(wú)其他惡性征象的腫塊中ABVS冠狀面圖像顯示邊緣光整、無(wú)明顯毛刺及糾結(jié)征象、未見(jiàn)明顯砂礫樣鈣化灶者的BI-RADS分類(lèi)降為3類(lèi)，建議隨診復(fù)查，有利于避免不必要的穿刺活檢。

超聲診斷乳腺癌依據(jù)的眾多惡性征象中，形態(tài)學(xué)改變始終排在首位。ABVS因其獨(dú)特的冠狀切面及薄層掃描，在顯示腫塊的形態(tài)、邊緣細(xì)小毛刺及內(nèi)部有無(wú)微鈣化等方面具有其優(yōu)勢(shì)[10]，但不能提供血流及彈性成像信息。評(píng)判乳腺腫塊的良惡性需綜合考慮多方面因素。ABVS聯(lián)合BI-RADS分類(lèi)能夠提高對(duì)常規(guī)超聲惡性征象不典型、直徑較小的乳腺癌病灶的超聲診斷陽(yáng)性率[11]，對(duì)診斷常規(guī)超聲惡性征象不典型的乳腺癌(BI-RADS分類(lèi)3類(lèi)及4A類(lèi))具有重要價(jià)值，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均較高。