李甜甜，白亮亮，周乃春，李建生*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，2.介入放射科，3.泌尿外科，河南 鄭州 450052)

肝囊腫為臨床較常見的肝臟良性病變，可分為寄生蟲性和非寄生蟲性。非寄生蟲性肝囊腫多為先天性，僅少數(shù)為創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性[1]，囊腫較小且無臨床癥狀時臨床常以密切觀察隨診為主，當(dāng)因囊腫較大或伴有并發(fā)癥時應(yīng)積極治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于損傷較大、耗時較長、術(shù)中出血多等弊端，現(xiàn)已較少應(yīng)用于臨床治療肝囊腫[2]。影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)逐漸成為目前治療非寄生蟲性肝囊腫的2種最常用微創(chuàng)介入治療方法，但在二者的選擇上尚無明確的循證依據(jù)。本研究對影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)治療非寄生蟲性肝囊腫的安全性和有效性進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 對PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc, CBMdisc)進行檢索，獲取相關(guān)文獻全文。檢索時限為建庫至2017年12月。中文檢索詞為“腹腔鏡”“硬化術(shù)”“非寄生蟲性肝囊腫”，英文檢索詞為“l(fā)aparoscopy”“sclerotherapy”“non-parasitic liver/hepatic cysts”。此外，對納入文獻及相關(guān)綜述參考文獻進行檢索。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為所有硬化術(shù)和腹腔鏡開窗術(shù)治療肝囊腫安全性及有效性進行對照的臨床試驗研究；②至少報告1項結(jié)局指標(biāo)，結(jié)局指標(biāo)包括：手術(shù)時間、住院時間、治療費用、復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥情況；③發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為寄生蟲性肝囊腫；②缺乏對照；③重復(fù)發(fā)表；④原始數(shù)據(jù)不完整，無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價 由2名醫(yī)師參考Cochrane手冊根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對符合標(biāo)準(zhǔn)的對照試驗進行評估，意見不一致時請第3名醫(yī)師參與討論并達成共識。提取文獻資料包括第一作者、發(fā)表時間、患者一般特征及結(jié)局指標(biāo)。對隨機對照試驗采用Jadad評分(總分5分)，非隨機對照試驗采用Newcastle-Ottawa評分(總分9分)，進行方法學(xué)質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用STATA 14.0統(tǒng)計分析軟件。連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standardized mean difference， SMD)、二分類變量采用比值比(odds ratio， OR)為效應(yīng)量，采用95%CI對結(jié)果進行描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，檢驗水準(zhǔn)為α=0.10；如各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2<50%，P≥0.10),則采用固定效應(yīng)模型分析，反之則采用隨機效應(yīng)模型分析。選擇相應(yīng)的模型后，繪制森林圖，觀察2種治療方法間各結(jié)局指標(biāo)的差異。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢文獻257篇，通過閱讀題目和摘要排除248篇，進一步閱讀全文，最終納入文獻共9篇[2-10]，均為非隨機對照試驗。

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價 9項研究共659例患者，其中穿刺硬化術(shù)組321例，腹腔鏡開窗引流術(shù)組338例。納入患者的基本特征及文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.3 手術(shù)時間 納入文獻中，7篇[2-4,6,8-10]對影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)的手術(shù)時間進行了比較。異質(zhì)性檢驗顯示有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=93.30%,P<0.01)，采用隨機效應(yīng)模式分析。Meta分析顯示，穿刺硬化術(shù)的手術(shù)時間更短[SMD=-2.82，95%CI(-3.80，-1.83)，P<0.01],見圖1。

2.4 患者住院時間 納入文獻中，8篇[3-10]對影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)患者住院時間進行了比較。異質(zhì)性檢驗顯示有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=90.00%,P<0.01)，采用隨機效應(yīng)模式分析。Meta分析顯示，影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)患者住院時間更短[SMD=-1.89，95%CI(-2.54，-1.24)，P<0.01]，見圖2。

表1 納入患者的基本特征及文獻質(zhì)量評價

注：—：未提及

圖1 影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)手術(shù)時間比較的森林圖 圖2 影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)患者住院時間比較的森林圖

圖3 影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)治療費用比較的森林圖 圖4 影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率比較的森林圖

2.5 治療費用 納入文獻中5篇[2,5-7,10]對影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)的治療費用(元)進行比較。異質(zhì)性檢驗顯示有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=99.20%,P<0.01)，采用隨機效應(yīng)模式分析。Meta分析顯示，影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)的治療費用更低[SMD=-28.77，95%CI(-36.89，-20.66)，P<0.01],見圖3。

2.6 術(shù)后復(fù)發(fā)率 9篇文獻[2-10]均對影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)后復(fù)發(fā)率進行了比較。異質(zhì)性檢驗顯示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=35.10%,P=0.14)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示，影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[OR=2.04，95%CI(1.25，3.35)，P<0.01]，見圖4。

2.7 術(shù)后并發(fā)癥 納入文獻中，5篇[2,5,7-8,10]對影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)后并發(fā)癥情況進行了比較。異質(zhì)性檢驗顯示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2<0.01%,P=0.61)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示，2種治療方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.68，95%CI(0.33，1.38)，P=0.29],見圖5。

3 討論

圖5 影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

肝囊腫為肝臟良性疾病中最常見的一種，對最大徑<5 cm的無癥狀小囊腫一般無需手術(shù)，但應(yīng)定期檢查，嚴密監(jiān)視其大小變化；而對最大徑≥5 cm囊腫的處理通常視病情而定，如患者出現(xiàn)上腹部疼痛及壓迫癥狀時，應(yīng)積極治療[11-13]。臨床治療肝囊腫的方法主要包括肝移植術(shù)、開腹囊腫開窗術(shù)、腹腔鏡下開窗引流術(shù)及影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)。近年來，影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究最終納入的9篇[2-10]文獻中,7篇[2-4,6,8-10]比較了影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)的手術(shù)時間，結(jié)果表明影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)手術(shù)時間更短(SMD=-2.82，P<0.01)；8篇[3-10]文獻比較了2種治療方法患者的住院時間，結(jié)果表明影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)患者住院時間更短(SMD=-1.89，P<0.01)；5篇[2,5-7,10]文獻比較了2種方法的治療費用，結(jié)果顯示影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)治療費用更低(SMD=-28.77，P<0.01)。本研究納入的9篇[2-10]文獻中均比較了2種治療方法的術(shù)后復(fù)發(fā)率，影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)后復(fù)發(fā)率高于腹腔鏡下開窗引流術(shù)(OR=2.04，P<0.01)。Larssen等[12]報道，如延長硬化劑作用時間達10～20 min，則患者術(shù)后2～6年的隨訪期間復(fù)發(fā)率為0。此外，本研究納入的文獻中5篇[2,5,7-8，10]比較了影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)后并發(fā)癥情況，表明2種治療方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.68，P=0.29)。影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)后并發(fā)癥多為腹痛、發(fā)熱、酒醉癥等相對較輕且對癥處理即可的癥狀，而腹腔鏡下開窗引流術(shù)則可能引發(fā)膽漏、腹腔積液，胸腔積液等嚴重并發(fā)癥。Wijnands等[13]報道，影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)治療肝囊腫可有效緩解癥狀且安全性好。Jang等[14]認為影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)可作為肝囊腫的一線治療方案。此外，影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)不受患者年齡及囊腫位置的影響，適用范圍窗更寬，且便于操作[15]。

本研究的不足：①最終納入的研究均為已發(fā)表的回顧性分析，缺乏隨機對照試驗的數(shù)據(jù)支持；②最終納入文獻的發(fā)表語言均為中文，可能造成潛在的發(fā)表偏倚，結(jié)果的可靠性尚需更大樣本、更高質(zhì)量的研究證實。

總之，影像引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡下開窗引流術(shù)在安全性方面相似，雖然穿刺硬化術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，但手術(shù)時間、患者住院時間均較短，且治療費用更低，且操作相對簡便、適用范圍更廣，不失為非寄生蟲性肝囊腫的安全可靠、經(jīng)濟實用的治療方法。