張 璐，詹維偉，周 偉，彭 艷，徐上妍

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 200025)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)是臨床上分化型甲狀腺癌的最常見類型，對其術后頸部復發(fā)轉移淋巴結常需進行手術清掃；但術后由于局部解剖結構改變、組織粘連等原因，致使淋巴結清掃難度增加，且并發(fā)癥發(fā)生率升高[1]。相比于手術治療，經(jīng)皮激光消融(percutaneous laser ablation， PLA)消融頸部轉移淋巴結精準性高，不失為一種安全、有效的非手術微創(chuàng)治療技術[2-5]。PLA治療過程中需同時借助超聲進行實時監(jiān)測，以確保消融的準確性和安全性。本研究主要探討超聲引導下PLA治療PTC患者術后頸部復發(fā)轉移淋巴結的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2015年10月我院收治的23例PTC術后復發(fā)頸部淋巴轉移患者(共30枚轉移淋巴結)，男5例，女18例，年齡23～75歲，平均(45.8±12.1)歲，均接受超聲引導下PLA治療。納入標準：①經(jīng)超聲引導下經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查證實為轉移淋巴結；②無遠處轉移；③頸部單區(qū)域≤3枚轉移淋巴結；④單枚淋巴結直徑<2 cm；⑤淋巴結內無直徑>2 mm的鈣化；⑥患者強烈要求PLA治療；⑦甲狀腺癌切除術后曾接受131I治療，131I全身顯像提示轉移灶不攝取放射性碘。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術前檢查 治療前完善血清甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies， TGAb)、甲狀腺球蛋白(thyroglobulin， Tg)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查；采用Mylab 90多普勒超聲診斷儀，線陣探頭LA523(頻率4～13 MHz)及LA522探頭(頻率3～9 MHz)，行甲狀腺常規(guī)超聲掃查及CEUS檢查，測量并計算淋巴結體積；淋巴結體積=0.523×前后徑×上下徑×左右徑。

1.2.2 超聲引導下PLA治療 采用EchoLaser X4型激光消融儀行PLA治療，發(fā)射釹釔激光(Nd: YAG laser)，波長1064 nm，光纖直徑300 μm；并采用Mylab 90多普勒超聲診斷儀進行引導。囑患者仰臥，充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾。以2%利多卡因局部麻醉后，將生理鹽水隔離液注射至組織間隙以隔離血管、神經(jīng)等重要組織器官(圖1A)。超聲引導下將21G引導針穿刺至目標淋巴結內(圖1B)，拔出針芯后插入光纖(圖1C)。設定單次輸出能量上限為1 000～1 500 J，每次光纖輸出功率為3 W或4 W，開始PLA治療。通過超聲實時監(jiān)測整個治療過程，隨著激光能量的釋放，光纖尖端周圍逐漸產(chǎn)生強回聲氣化區(qū)，待其范圍不斷擴大、完全覆蓋并超過淋巴結邊界(圖1D)后追加20～50 J能量，停止消融。如消融后即刻超聲復查顯示原淋巴結區(qū)域為灌注缺損區(qū)，認為消融完全；如局部仍可見造影劑進入，則懷疑消融不完全，予以補充消融。

1.2.3 術后隨訪 分別于消融后1周、1個月時復查常規(guī)超聲及CEUS，3個月、6個月及之后每隔6個月復查甲狀腺常規(guī)超聲，測量消融區(qū)最大徑并計算消融區(qū)體積，消融區(qū)體積=0.523×前后徑×上下徑×左右徑。消融后1周復查CEUS顯示消融區(qū)域無灌注認為消融完全，如消融區(qū)內仍有明顯造影劑灌注，提示消融不徹底，需要再次進行消融。消融后每隔3個月復查血清Tg。隨訪截止至2017年10月。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，超聲引導下PLA治療前淋巴結最大徑與治療后消融區(qū)最大徑符合正太分布，以±s表示，采用配對樣本t檢驗進行比較；超聲引導下PLA治療前淋巴結體積與治療后消融區(qū)體積、治療前后患者血清Tg呈非正太分布，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用非參數(shù)檢驗(Kolmogorov-SmirnovZ檢驗)進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

23例頸部復發(fā)淋巴轉移患者中，18例為單發(fā)，5例為多發(fā)(3例為2枚轉移淋巴結，2例為3枚轉移淋巴結)；30枚轉移淋巴結中，9枚淋巴結位于中央?yún)^(qū)，21枚位于頸側區(qū),均經(jīng)1次治療完全消融。

6例(6/23,26.09%)患者消融過程中出現(xiàn)輕度燒灼感及頸部疼痛癥狀，均于術后2周內自行消退。1例(1/23,4.35%)患者在超聲引導下PLA治療后即刻主訴聲音嘶啞，隨后出現(xiàn)飲水嗆咳癥狀，考慮為喉返神經(jīng)損傷，術后3個月內自行恢復。無頸部血腫、局部感染或氣管及食管損傷等嚴重并發(fā)癥。

術后隨訪24～42個月，平均(32.22±6.26)個月。隨訪期內末次超聲復查完全無法探測的淋巴結占83.33%(25/30)，16.67%(5/30)僅可探及條索樣低回聲。超聲引導下PLA治療后消融區(qū)最大徑及體積均明顯小于治療前轉移淋巴結最大徑及體積(P均<0.05，表1)。末次隨訪復查患者血清Tg水平與治療前差異無統(tǒng)計學意義(P=0.087，表1)。

表1 隨訪末消融灶最大徑、體積及血清Tg變化

圖1 超聲引導下激光消融頸部轉移淋巴結 A.建造隔離帶(箭)； B.引導針(箭)穿刺至淋巴結內； C.插入激光光纖(箭)； D.消融范圍完全覆蓋并超過淋巴結邊界(箭)

3 討論

根據(jù)原發(fā)性PTC單/多灶、大小、局部或遠處轉移等情況，甲狀腺癌切除術后復發(fā)時，患者需要接受再次手術或一次至多次131I治療。但一方面，并非所有術后復發(fā)淋巴結均能通過131I治療清除，一些失分化PTC細胞(通常由于多次131I治療導致)失去攝取碘的能力而導致放射性碘治療無效[6]，且131I對體積較大的轉移淋巴結治療效果不明顯；另一方面，再次手術可能增加術后并發(fā)癥風險，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、瘢痕形成等。由于甲狀腺癌細胞的生物學行為相對惰性，手術對這類復發(fā)性PTC可能存在過度治療的隱患。近年來，隨著超聲技術的發(fā)展，臨床越來越多轉移性小淋巴結被檢出，直徑2～3 mm的轉移性淋巴結亦可經(jīng)超聲引導下經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查證實[7]。由于術后嚴重的纖維化和解剖結構變化，體積較小的轉移性淋巴結在無超聲引導的情況下可能很難被手術清除，多數(shù)選擇繼續(xù)隨訪。

與傳統(tǒng)手術相比，經(jīng)皮消融類微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢，適用于特殊人群及一般情況較差的患者，且可重復治療。與其他熱消融技術相比，PLA治療頸部病變有一定優(yōu)勢：①術中可應用21G穿刺針，較射頻消融治療的17G穿刺針和微波消融治療的16G穿刺針更細[8]，在解剖結構比較復雜的頸部，使用細針更有利于穿刺至靶目標，并盡量減少疼痛及出血等；②消融范圍小，能量聚集，消融更精確，適用于消融體積較小的病灶[9]，有助于減少術中對頸部重要血管神經(jīng)的損傷。

喉返神經(jīng)損傷是PLA術后并發(fā)癥之一，其對患者預后可能造成較為嚴重的不良影響，因此需謹慎對Ⅵ區(qū)淋巴結進行消融。制造隔離帶是有效避免熱能損傷神經(jīng)的方法之一。然而，甲狀腺術后頸部解剖結構紊亂，以及喉返神經(jīng)走行存在變異，使得通過超聲有時難以準確判斷喉返神經(jīng)的位置，因此即使注射隔離液也不能完全保證不損傷喉返神經(jīng)[9]，必須同時依靠操作者的經(jīng)驗。較小的淋巴結在注射隔離帶后活動度增大，穿刺時穿刺針易滑脫且難以固定，操作難度大，需根據(jù)淋巴結及周圍具體情況決定是否注射隔離液及注射量。本組1例患者術后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳，主要原因在于轉移灶位于頸部Ⅵ區(qū)，消融該處淋巴結時由于水腫壓迫或熱能損傷導致喉返神經(jīng)損傷。消融過程中應不時囑患者發(fā)聲來判斷其是否發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，保護喉返神經(jīng)為消融治療中的要點。

至隨訪末時，本研究中83.33%(25/30)淋巴結經(jīng)激光消融后消失，僅16.67%(5/30)消融后有組織殘留，考慮為局部消融區(qū)瘢痕組織形成。本研究對所有患者均隨訪24個月以上，均未發(fā)現(xiàn)原位復發(fā)，表明PLA治療PTC頸部復發(fā)轉移淋巴結的效果長期穩(wěn)定。

目前評估腫瘤消融效果的最佳方法仍存在爭論。有學者[10-11]認為PTC患者治療后檢測不到刺激后Tg、超聲檢查陰性為治愈。本研究結果顯示，超聲引導下PLA治療前后Tg差異無統(tǒng)計學意義，分析原因：①本組病例中17.39%(4/23)患者可能因術前存在高TgAb(>100 ng/ml)影響后續(xù)Tg檢測結果的準確性；②所有病例均無肺、骨等遠處轉移，頸部轉移淋巴結≤3枚，轉移灶對患者血清Tg影響較小。

本研究的局限性：①為觀察激光消融后的長期效果，隨訪時間較長，但納入的樣本量有限；②淋巴結及消融區(qū)體積計算方法是按照橢球體體積計算公式，而消融區(qū)隨著時間延長逐漸縮小，形狀多數(shù)欠規(guī)則，計算結果可能不夠精確。

總之，超聲引導下PLA是PTC術后頸部復發(fā)淋巴結的一種有效的微創(chuàng)治療方式。