朱 婷，姜 偉，王 珂，殷姍姍

(深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518052)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是臨床手腕橈側疼痛的常見原因之一，多為手腕反復扭轉活動引起拇長展肌和拇短伸肌在橈骨莖突腱鞘內長期摩擦，導致肌腱和腱鞘炎癥，可引發(fā)劇烈疼痛和功能障礙[1]。目前常用的治療方法包括物理療法、局部封閉注射、針刀松解等，但其中局部封閉注射、針刀松解治療需在非可視下操作，易損傷周邊血管、神經。隨著近年來高頻超聲對肌骨關節(jié)及其周圍組織分辨率的提高[2-3]，超聲引導下的相關治療受到廣泛關注。本研究旨在探討超聲引導下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月—2017年5月我院收治的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者52例，男19例，女33例，年齡25～68歲，平均(47.6±12.7)歲；均為單側橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，左側18例,右側34例。納入標準[4]：①橈骨莖突局限性疼痛，拇指與腕關節(jié)屈伸活動時疼痛明顯，腕關節(jié)尺偏及屈拇動作時加重，甚至拇指伸展活動受限；②橈骨莖突處壓痛明顯，有時可觸及增厚的鞘管；③Finkelstein征陽性；④常規(guī)X線檢查未見異常。排除標準：①罹患嚴重心、腦、肺及血液系統(tǒng)疾??；②有短期腕關節(jié)損傷后出血、化膿性感染、滑膜結核、腫瘤等疾病；③依從性差，不能配合完成治療者。以數字法隨機將患者分為超聲組及對照組，每組各26例。超聲組中，男10例，女16例，年齡25～67歲，平均(47.5±12.7)歲；對照組中，男9例，女17例，年齡26～68歲，平均(47.7±12.9)歲。2組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 儀器與方法 對超聲組行超聲引導下藥物注射聯(lián)合針刀治療，對照組于常規(guī)觸診定位下行藥物注射及針刀治療。

1.2.1 超聲引導下藥物注射聯(lián)合針刀治療 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭、頻率9～11 MHz。囑患者取坐位，肘關節(jié)屈曲約100°，手置于中立位，前臂放松。在橈骨莖突水平，將超聲探頭置于拇長展肌和拇短伸肌上縱橫切掃查，觀察兩肌腱與腱鞘的厚度、回聲、有無積液等。在彩色多普勒模式下確定橈動脈，以便于區(qū)分緊貼于橈動脈橈側的橈神經淺支。超聲定位穿刺點(以肌腱橫切面為佳)后，常規(guī)消毒、鋪巾，將超聲探頭表面覆以消毒處理后的避孕套。于超聲引導下將穿刺針刺入拇長展肌、拇短伸肌肌腱與腱鞘之間區(qū)域，注入0.5 ml得寶松、1 ml 0.5%利多卡因及1 ml生理鹽水混合液，超聲實時觀察注藥過程。注藥結束2 min后超聲引導下將針刀刺入肌腱纖維鞘層，使小針刀刀刃與肌腱平行，先縱向切割纖維鞘，再橫行剝離肌腱腱鞘。

1.2.2 常規(guī)觸診定位藥物注射聯(lián)合針刀治療 觸診明確橈骨莖突、拇長展肌及拇短伸肌的位置并標記，行藥物注射及針刀術，注射液配方及用量、針刀治療過程均同超聲組。

1.3 療效評價 對2組患者均于術前及術后1周采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)[5]評估疼痛程度，并采用Quinnell評分法[6]評估腕關節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。2組間VAS評分、Quinnell評分比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后VAS評分、Quinnell評分比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

超聲組與對照組之間術前VAS評分、Quinnell評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.1 超聲表現 超聲組26例患者患側拇長展肌、拇短伸肌肌腱增粗、回聲減低且內部回聲欠均勻，肌腱外周被增厚的腱鞘包繞，腱鞘內可見積液(圖1)。

2.2 治療過程 對超聲組26例患者均成功完成超聲引導下藥物注射聯(lián)合針刀治療(圖2)，技術成功率100%(26/26)；其中1例患者因存在解剖變異，腱鞘內可見一層隔膜，在2個分隔內分別注入藥物；3例患者因腱鞘內積液量較多(聲像圖中液面最寬處>1.5 mm)，抽吸積液后再注入藥物。對對照組26例患者均按觸診定位完成藥物注射及針刀治療。

2.3 療效 與術前比較，超聲組及對照組術后1周VAS評分、Quinnell評分均顯著降低(P均<0.05)。超聲組術后1周VAS評分、Quinnell評分均低于對照組(P均<0.05)；見表1。

3 討論

表1 2組橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者治療前后VAS評分及Quinnell評分比較(n=26)

圖1 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎聲像圖表現 A.橫切面； B.縱切面

圖2 超聲引導下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 A.穿刺至肌腱與腱鞘之間注入藥物； B.注射完畢后藥物彌漫于肌腱周圍 (箭頭示穿刺針；箭示注入的藥物)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎所造成的疼痛劇烈且持久，任何涉及拇對掌或腕側尺偏活動均可加重癥狀[6]。及時有效的治療對橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者尤為重要。局部封閉注射、針刀松解是目前臨床常用的治療方法，但既往主要依靠醫(yī)師根據經驗觀察解剖部位并觸診定位穿刺點后進行操作，易損傷鄰近的橈動脈與橈神經淺支，類固醇激素亦可能因定位不準而被注射至肌腱等正常組織中，導致肌腱等退行性變。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎藥物注射及針刀治療的可視化有助于提高療效。

高頻超聲可實時清晰顯示橈骨莖突處的肌腱、腱鞘及周邊的橈動脈、橈神經等結構及病變，為介入操作的準確性、安全性提供了保障[7-11]。本研究中，超聲組26例患者患側腕部超聲均顯示拇長展肌和拇短伸肌肌腱增厚、回聲減低，其外周腱鞘增厚，內見程度不等的積液。出現這些改變的原因是由于拇長展肌和拇短伸肌肌腱走行于橈骨莖突骨性淺溝內的一纖維鞘管中，肌腱出鞘管后折成銳角止于第一掌骨，拇指與腕關節(jié)活動頻繁時加劇肌腱與纖維鞘管的摩擦，導致肌腱和腱鞘發(fā)生炎癥、水腫及增生。超聲引導下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎時，首先應確定合適的穿刺點及穿刺路徑。原則上應取最短的穿刺路徑，避開血管及神經。由于拇長展肌和拇短伸肌的肌腱、腱鞘位置表淺，故多選擇線陣探頭中部與體表接觸位置進針，在超聲引導下調整平面外進針軌跡，使針頭最終停留在肌腱和腱鞘之間。由于平面外穿刺只能顯示穿刺針的橫斷面，無法動態(tài)顯示進針路徑，因此穿刺前應測量進針深度，穿刺中需注意觀察針尖的位置，如不能確定針尖位置是否適當，可輕微上下抖動穿刺針加以調整。針尖到達靶點后，應采用超聲持續(xù)監(jiān)測藥物注射過程，可啟動彩色多普勒模式觀察血流信號以確定橈動脈及橈神經淺支的位置。針刀治療前可通過超聲評估進刀的深度，以便準確將針刀刺入纖維鞘層，避免誤傷肌腱；此外，還應保持針刀刃口線與肌腱走行方向一致，再行切割和剝離術。

本研究對超聲組26例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者行超聲引導下藥物注射聯(lián)合針刀治療的技術成功率為100%(26/26)，超聲組和對照組患者術后1周VAS評分、Quinnell評分較術前均明顯減低(P均<0.05)，且術后1周超聲組VAS評分、Quinnell評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。分析造成2組療效差別的原因：①超聲可清晰顯示目標區(qū)結構，引導藥物精準注入腱鞘內，使藥物療效最大化，同時可根據積液程度引導進行相應的抽吸操作；②通過超聲可動態(tài)監(jiān)測針刀治療時進刀的深度，調整針刀運行的軌跡，避免誤傷橈動脈、橈神經淺支、肌腱等重要組織，并確保針刀的刀尖能夠到達纖肌腱維鞘層進行準確有效的切割和剝離。

既往研究[10]報道，炎性積液對周圍腱鞘刺激性大，是導致疼痛的主要原因之一。因此，先抽出腱鞘內的積液更有利于緩解疼痛癥狀。本研究中，對超聲組3例腱鞘內積液明顯均先行積液抽吸后再注入藥物。有學者[12]認為橈骨莖突腱鞘易存在解剖變異，腱鞘內被隔膜分成2個腔隙。超聲引導下可實時觀察腱鞘內解剖結構，以提高藥物注射的準確性。本研究中，超聲組1例橈骨莖突腱鞘內可見一層隔膜，故在2個分隔內分別注入藥物。

綜上所述，超聲引導下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎切實可行，值得臨床推廣應用。但目前尚無配合針刀的超聲引導裝置架，普通超聲探頭可能會干擾針刀操作。