楊海波，黃定強*，李 琛

(1.雅安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，2.介入科，四川 雅安 625000)

頭頸部腫瘤在全身各部位腫瘤中約占10%，相對體部腫瘤而言位置表淺，病理組織類型與解剖結(jié)構(gòu)復雜，多為惡性，致殘率及病死率高[1]，僅極少數(shù)早期病例可通過手術(shù)治愈。雖然采用化療、局部放療等手段可在一定程度上控制晚期腫瘤的進展，但常規(guī)放療及化療導致鄰近照射組織嚴重并發(fā)癥成為其臨床應用中的瓶頸[2]。125I粒子具有放射半徑短、易于防護的特點[3]，已用于組織間插置近距離照射治療腫瘤。我院在臨床實踐中應用CT引導下125I放射性粒子植入治療頭頸部淺表惡性腫瘤，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年10月—2016年9月期間我院收治的28例頭頸淺表惡性腫瘤患者的資料，其中男10例，女18例，年齡34～83歲，平均(60.2±12.9)歲。納入標準：①原發(fā)病灶經(jīng)穿刺活組織病理學檢查確診為惡性腫瘤；②經(jīng)CT或MRI確診發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm；③卡氏功能評分不低于60分；④凝血功能正常；⑥無放療和化療禁忌證；⑦接受CT引導下125I放射性粒子植入治療；⑧預計患者術(shù)后生存期不低于3個月。排除臨床資料不全、活動性感染及肝、腎等功能異常者。28例中，上頜竇癌10例，口底癌9例，頸部轉(zhuǎn)移癌6例，皮膚癌3例；靶區(qū)病灶共28個，最大徑(3.78±0.43)cm(范圍2.50～13.75 cm)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Briliance 16排螺旋CT機引導125I放射性粒子植入治療。掃描條件：管電壓120 kV，管電流100～440 mA，層厚5 mm，層間隔3～7 mm。選用珠海和佳公司HGG-2000治療計劃系統(tǒng)，轉(zhuǎn)盤式粒子植入槍，18G粒子植入針；125I放射性粒子購自北京智博有限公司(長度4.50 mm、直徑0.80 mm的圓柱形鈦合金結(jié)構(gòu)，平均能量27～35 keV，組織穿透距離1.7 cm，放射線活度0.50～0.82 mCi，半衰期59.46天)。

術(shù)前7天內(nèi)通過CT掃描觀察頭頸病變情況。將CT圖像傳至治療計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)并向外延伸5～10 mm作為計劃靶區(qū)，匹配周邊劑量(腫瘤周邊絕對劑量)120～140 Gy?；诘葎┝壳€、粒子活度和粒子空間分布，確定進針路徑、植入針數(shù)和粒子數(shù)。

術(shù)中根據(jù)腫瘤位置選擇適當體位。充分暴露術(shù)野，穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤麻醉。于CT引導下經(jīng)皮穿刺，將125I放射性粒子植入至計劃靶區(qū)內(nèi)，粒子植入針間距1 cm，穿刺深度超過腫瘤外緣約5 mm，植入粒子間距0.5～1.0 cm。完成粒子植入后進行CT掃描，觀察125I放射性粒子在靶區(qū)內(nèi)的分布情況，并將圖像傳至治療計劃系統(tǒng)進行劑量驗證，確認無粒子移位且達到治療劑量后結(jié)束治療。

1.3 隨訪與術(shù)后評價 術(shù)后隨訪評價患者生存情況?；谛g(shù)后6個月患者復查頭頸部CT表現(xiàn)，采用實體瘤療效評價標準[4]進行療效評價，分為完全緩解(complete response， CR)、部分緩解(partial response， PR)、穩(wěn)定(stable disease， SD)及疾病進展(progressive disease， PD)。計算客觀緩解率(objective response rate， ORR)及疾病控制率(disease control rate， DCR)，ORR=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%，DCR=(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。

觀察并及時對癥處理血管栓塞、破裂等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后2周采用國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control， UICC)急性放射反應評分標準[5]評價放射性皮膚損傷情況(分為0～Ⅳ度)：0度，皮膚無癥狀；Ⅰ度，可見濾泡、輕度紅斑、干性蛻皮等癥狀，出汗減少；Ⅱ度，可見明顯紅斑、濕性皮炎及中度水腫；Ⅲ度，可見融合性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度，皮膚壞死、潰瘍以及出血。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，以Kaplan-Meier法繪制患者術(shù)后總生存曲線圖及無進展生存曲線，計算術(shù)后1年生存率及無進展生存率。

2 結(jié)果

2.1 疾病控制情況 術(shù)后6個月，28例患者中，CR 21例(21/28,75.00%；圖1)，PR 5例(5/28,17.86%)，SD 2例(2/28,7.14%)，ORR為92.86%(26/28),DCR為100%(28/28)。

圖1 患者女，45歲，右上頜竇癌 A.125I放射性粒子植入前CT示右上頜竇病灶； B.CT引導下經(jīng)皮穿刺植入125I放射性粒子； C.術(shù)后6個月復查CT顯示腫瘤消失(療效評價為CR)

圖2 28例頭頸部淺表惡性腫瘤患者CT引導下125I放射性粒子植入治療后生存情況 A.總生存時間曲線； B.無進展生存時間曲線

2.2 生存曲線分析 術(shù)后隨訪12～36個月，平均(25.6±8.9)個月。28例患者中位總生存期及中位無進展生存期分別為26.98個月[95%CI(22.55，31.39)]及16.93個月[95%CI(14.47，19.39)]，術(shù)后1年總生存率及無進展生存率分別為96.43%(27/28)及82.14%(23/28)；見圖2。

2.3 術(shù)后不良反應及并發(fā)癥 28例中，術(shù)后放射性皮膚損傷為0～Ⅱ度共27例(27/28,96.43%)，包括18例0度(18/28，64.29%)、5例Ⅰ度(5/28，17.86%)、4例Ⅱ度(4/28，14.28%)；Ⅲ度1例(1/28，3.57%)，未見Ⅳ度不良反應。28例患者術(shù)后均未出現(xiàn)血管栓塞、破裂等并發(fā)癥。

3 討論

頭頸淺表惡性腫瘤大多鄰近重要神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)，常因快速生長及周圍侵犯給患者帶來巨大疼痛及恐懼，及時有效治療有助于緩解患者生理及心理上的痛苦。對不能接受外科手術(shù)切除腫瘤的患者，外照射放療是目前主要的治療方法，但很難達到根治腫瘤所需劑量[6-7]。近年來，125I放射性粒子植入治療逐漸受到臨床關(guān)注，該方法本質(zhì)上屬于近距離放療，放射性粒子在衰變后仍能夠持續(xù)性放射低劑量γ射線和X線，一方面可對腫瘤細胞DNA分子單鏈和雙鏈造成破壞，另一方面可使水分子發(fā)生電離、產(chǎn)生自由基，進而造成腫瘤細胞水腫、變性和壞死[8-9]；但該方法同時也使得計劃靶區(qū)內(nèi)的正常細胞DNA分子單鏈和雙鏈發(fā)生斷裂。通過上述機制，125I放射性粒子植入能夠避免外照射放療間歇期間腫瘤細胞的恢復和增殖，從而提高臨床療效。

林琦等[10]采用125I放射性粒子植入治療23例淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后6個月ORR為81.2%。劉建國等[11]采用125I放射性粒子植入治療70例頭頸部復發(fā)惡性腫瘤患者，其中17例療效為CR，38例為PR，ORR達78.57%(55/70)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)植入粒子移位現(xiàn)象,不良反應較少且癥狀輕微,未見明顯血象下降,無惡心、嘔吐等消化道反應。王威等[12]采用125I放射性粒子植入治療43例頭頸部腺源性癌患者，其中療效為CR 27例，PR 12例，SD 2例，PD 2例，ORR為90.70%(39/43)，3年局部控制率和生存率分別為60.1%和82.6%,5年分別為53.4%和56.0%。本研究采用125I放射性粒子植入治療28例頭頸淺表惡性腫瘤患者，術(shù)后6個月時ORR和DCR分別為92.86%和100%，患者術(shù)后1年總生存率和無進展生存率分別為96.43%(27/28)、82.14%(23/28)，提示125I放射性粒子植入可有效治療頭頸淺表惡性腫瘤，與既往研究[10-12]結(jié)果相符。

125I放射性粒子植入治療惡性腫瘤具有以下優(yōu)勢[13-15]：①放射源射線射程短，穿透力強，125I放射性粒子輻射距離僅1.7 cm，能夠在殺死腫瘤細胞的同時在最大程度上避免損傷正常細胞；②放射性粒子植入為持續(xù)低劑量照射，可長時間作用于腫瘤細胞，本研究所用125I放射性粒子植入半衰期長達59.46天，在此期間內(nèi)可對腫瘤細胞造成持續(xù)、有效的損傷；③125I粒子的放射過程不受患者呼吸運動和腹腔臟器移動影響。125I放射性粒子是目前應用較廣泛的一種核素粒子，在頭頸部腫瘤術(shù)后或外照射后復發(fā)治療中均可應用，療效較好，且術(shù)后不良反應較少。本研究結(jié)果顯示，28例頭頸部淺表惡性腫瘤患者經(jīng)125I放射性粒子植入治療后，中位總生存期和中位無進展生存期分別為26.98個月[95%CI(22.55，31.39)]和16.93個月[95%CI(14.47，19.39)]；術(shù)后0度放射性皮膚損傷占64.29%(18/28)，Ⅰ度占17.86%(5/28)，Ⅱ度占14.28%(4/28)，Ⅲ度僅占3.57%(1/28)，未見Ⅳ度不良反應者。

綜上所述，125I放射性粒子植入治療頭頸淺表惡性腫瘤近期療效可靠，且安全性較高。但本研究納入病例較少，隨訪時間不足，患者治療后遠期生存獲益及生活質(zhì)量仍需今后大樣本研究進一步驗證。