陳仕峰，胡宏凱

（平頂山市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467000）

目前血液腫瘤的治療以化療為主，通過化療藥物殺死腫瘤細(xì)胞，達到治療目的。但化療會導(dǎo)致骨髓抑制，中性粒細(xì)胞減少，同時因長期口服糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑，加重免疫缺陷，容易引起感染。血液腫瘤患者化療的同時?？诜咕幬?，但隨著細(xì)菌耐藥性的增加，需幾種藥物聯(lián)合使用或應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物[1]，用藥的難度增加，臨床出現(xiàn)錯用、濫用等不合理現(xiàn)象，不僅造成細(xì)菌耐藥性增加，還降低了化療療效，影響患者的生活質(zhì)量。目前對血液腫瘤抗菌藥物使用情況的研究較少，缺乏系統(tǒng)性報道。本研究通過考察平頂山地區(qū)血液腫瘤患者抗菌藥物使用情況，以期為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年5月—2015年5月平頂山地區(qū)醫(yī)院收治的116例血液腫瘤患者的臨床資料，男61例，女55例；年齡18～85歲，平均年齡（62.7±3.1）歲；病程2～12月，平均病程（4.2±1.2）月；疾病類型：白血病37例，骨髓增生異常綜合征22例，多發(fā)性骨髓瘤16例，真性紅細(xì)胞增多癥20例，其他21例。

1.2 方法

從抗菌藥物指征（即是否存在感染），是否行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，病原菌分布情況，對使用抗菌藥物的品種等方面進行統(tǒng)計分析。根據(jù)抗菌藥物用法用量、聯(lián)合用藥、療程等，統(tǒng)計不合理用藥情況。指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[2]：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國家抗微生物治療指南》《NCCN癌癥相關(guān)感染防治指南》。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染診斷、療程情況

治療性用藥102例，預(yù)防性用藥14例。其中治療性用藥有感染診斷93例（占91.18%），無感染診斷9例（占8.82%）；感染診斷患者中呼吸道感染74例（79.57%），皮膚軟組織感染、血流感染17例。治療性用藥療程7～63 d，平均療程（17.45±2.56）d。

2.2 病原菌檢測情況

行病原學(xué)檢查85例（91.39%），病原學(xué)陽性67例（78.82%）。以肺炎克雷伯菌為主，占40.3%，與其他病原菌比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 抗菌藥物使用頻率情況

以阿米卡星（61.21%）、頭孢曲松（49.14%）、萬古霉素（57.76%）、阿莫西林克拉維酸鉀（43.97%）使用頻率最高，與其他抗菌藥物比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。使用方案上，單獨用藥48例（41.38%），二聯(lián)用藥34例（29.31%），三聯(lián)用藥26例（22.41%），四聯(lián)及以上用藥8例（6.9%）。

表1 病原菌檢測情況比較

表2 抗菌藥物使用頻率情況比較

2.4 不合理使用藥物情況比較

劑量用法不當(dāng)和療程過長分別占41.38%，24.14%，與其他不合理表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

血液腫瘤患者由于造血系統(tǒng)存在缺陷，治療中化療使粒細(xì)胞減少，服用免疫抑制劑等造成免疫功能低下，容易引起感染。研究[3-4]指出，當(dāng)患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱時，在明確病原體前，為盡量覆蓋所有病原菌，初始使用抗菌藥物時要使用頭孢類藥物，故常將碳青酶烯類作為經(jīng)驗性首選藥物。因血液腫瘤患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，或伴有嚴(yán)重感染等情況，常加用萬古霉素、替考拉寧等糖肽類抗菌藥物。故抗菌藥物單獨使用的情況較少，以二聯(lián)或多聯(lián)使用更常見。

表3 不合理使用藥物情況比較

本研究結(jié)果顯示，血液腫瘤抗菌藥物使用中多數(shù)有使用指征，無感染診斷患者中影像學(xué)等提示有肺部感染；預(yù)防性用藥14例，無感染診斷9例，分析原因為患者免疫力低下，感染癥狀和體征不明顯，難以找到病原菌或感染灶，此時發(fā)熱可能是唯一征象[5]。文獻[6-7]報道，發(fā)熱是所有感染的共同特點，結(jié)核性感染、病毒、腫瘤進展等均可引起發(fā)熱，故應(yīng)注重病原學(xué)檢查。結(jié)果顯示，行病原學(xué)檢查85例，陽性67例，占78.82%，檢測率未達到100%，與部分患者認(rèn)為采血會造成貧血有關(guān)，針對此應(yīng)加強宣教。

在病原菌分布上以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌常見，這和報道[8-9]是一致的，說明目前醫(yī)院感染中仍以革蘭陰性菌常見。本研究結(jié)果療程為7～63 d，較報道[10-11]明顯偏長，分析原因可能是血液腫瘤患者經(jīng)過多次化療后中性粒細(xì)胞下降，影響抗菌藥物發(fā)揮作用；長期臥床造成排痰不暢，使藥物療效下降；同時出現(xiàn)血流感染，治療棘手，使療程增長。

本研究中，不合理使用抗菌藥物29例，占25%，較報道[12]偏高，可能與納入樣本量和納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。在不合理使用表現(xiàn)上主要是劑量用法不當(dāng)和療程過長，如卡泊芬凈作為經(jīng)驗性常見抗菌藥物，中度肝功能不全時（即Child-pugh評分在9分以上）建議劑量減少至35 mg，而非加用護肝藥物；阿莫西林克拉維酸鉀每日最大劑量為2.4 g，頭孢曲松每日最大劑量為4 g，單次計量過大。阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物療程過長，對呼吸道感染療效顯著，靜脈用藥的療程一般為7～10 d，靜滴2 d后應(yīng)改為口服，否則容易誘發(fā)不良反應(yīng)。不良相互作用主要是抗菌藥物和化療藥物同時使用加重毒性反應(yīng)，如伊曲康唑和長春新堿。換藥不當(dāng)主要是隨意加用萬古霉素等藥物，而未結(jié)合藥敏試驗結(jié)果選用。

綜上，平頂山地區(qū)血液腫瘤患者抗菌藥物使用基本合理。使用抗菌藥物應(yīng)正確掌握用法用量，結(jié)合患者的病理和生理特點調(diào)整給藥劑量；在療程上不宜過長，避免產(chǎn)生耐藥性，正確掌握抗菌藥物半衰期，避免產(chǎn)生蓄積[13]；應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，正確留取標(biāo)本，及時多次送檢，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物；應(yīng)關(guān)注腫瘤治療藥物和抗菌藥物之間相互作用，避免毒性反應(yīng)。