王向陽，王凡，金保哲

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100）

隨著科學(xué)發(fā)展、國民經(jīng)濟(jì)及機(jī)動車輛的逐年增加，我國發(fā)生車禍的幾率也在逐年攀升，據(jù)不完全統(tǒng)計，車禍傷所致的顱腦損傷發(fā)生率為最高，每年因顱腦損傷致死、致殘的患者也在不斷地增加，這不但給個體帶來極大的精神和經(jīng)濟(jì)困擾，同時也給國家及民族帶來不可消除的壓力，所以針對顱腦損傷后期的治療學(xué)者們也在不斷努力。創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）最常見的后遺癥之一就是認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙是一組癥狀群，研究表明它會影響顱腦損傷患者生活的質(zhì)量及預(yù)后[1]。目前伴隨著社會快速發(fā)展和科技快速進(jìn)步，多層螺旋CT、磁共振功能成像、顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)及顱底顯微鏡等先進(jìn)設(shè)備的日益普及應(yīng)用，還有一些先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、新治療方法的進(jìn)步挽救了許多顱腦損傷患者的生命，但是不同程度的功能障礙卻遺留在大部分顱腦損傷患者意識恢復(fù)之后，主要包括：運(yùn)動功能障礙，感覺障礙，認(rèn)知障礙，言語障礙、外傷后癲癇、人格改變等，在諸多的功能障礙中，認(rèn)知障礙為比較常見的一種，研究發(fā)現(xiàn)約65%中度TBI患者會長期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。當(dāng)患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、不主動、對周圍事物不關(guān)心、經(jīng)常性近期記憶遺忘等一種以及多種認(rèn)知功能障礙時，將會影響患者對事物和知識的認(rèn)識、記憶、加深以及獲得，從而帶來一些重要的影響：如日常生活和工作質(zhì)量，成為患者日后正常生活的主要障礙之一[2]。這種現(xiàn)狀也逐漸引起了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的高度重視，對顱腦損傷后認(rèn)知障礙的治療做了一系列研究。近年來促益智藥逐漸被應(yīng)用到該疾病當(dāng)中，其代表藥物奧拉西坦是一種新合成的 γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的衍生物，它主要作用在大腦的皮層、海馬等部位，不但能促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶能力，還可以保護(hù)、激活及促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的一種中樞性神經(jīng)系統(tǒng)藥物。本研究主要分析其對顱腦損傷后認(rèn)知障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2015年9月—2016年8月收治的顱腦損傷120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的顱腦損傷病史，并經(jīng)影像學(xué)如：頭顱CT等檢查確診；②TBI患者均為在受傷后第一時間入我院；③中度TBI傷后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分為9～12分，傷后昏迷時間＜6 h；④年齡在16～60歲，文化程度為小學(xué)及以上；⑤待病情相對穩(wěn)定后，對其患者及其家屬講明原因，并經(jīng)得家屬同意后，對其進(jìn)行抽血及量表評定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在TBI病史、腦血管病史以及其他顱內(nèi)病變史者；②既往存在吸毒、嗜酒等影響認(rèn)知功能的疾病史患者；③因失語癥、煩躁等其他因素不能配合檢查者；④身體其他臟器合并嚴(yán)重多發(fā)傷者；⑤對奧拉西坦過敏者。

1.2 治療方法

常規(guī)治療組一般采用吸氧、脫水降低顱內(nèi)壓、止血、激素、預(yù)防癲癇、抗生素等方法。奧拉西坦組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上加用奧拉西坦注射液（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060070）4 g加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，ivgtt，qd，1個療程為2周。

所有參與者均在入院后第2 d，治療后1周、2周次日7:00空腹抽取肘靜脈血液3 mL，離心（3 000轉(zhuǎn)/min）20 min后取上清液存放于-70℃低溫冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IGF-1水平濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察奧拉西坦治療組和常規(guī)治療組治療后GCS、簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、血清IGF-1水平濃度變化情況，比較兩組治療效果。用MMSE量表進(jìn)行評估，測試由受過專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在安靜的房間內(nèi)進(jìn)行，評定時間一般選擇在TBI后入院第1 d，根據(jù)MMSE評分結(jié)果選出有認(rèn)知功能障礙的患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GCS評分比較

治療前兩組GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組GCS評分較治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療7 d，兩組GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療14 d，奧拉西坦治療組GCS評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后GCS評分結(jié)果

2.2 兩組治療前后MMSE評分及血清IGF-1濃度水平比較

臨床治療7 d與入院次日比較時，兩組患者的MMSE評分及血清IGF-1濃度水平有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），臨床治療14 d與治療7 d比較時，兩組患者的MMSE評分及血清IGF-1濃度水平提高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療7 d時，兩組MMSE評分及血清IGF-1濃度水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療14 d后，奧拉西坦治療組MMSE評分及血清IGF-1濃度水平較常規(guī)組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組治療前后MMSE評分比較

表3 兩組治療前后血清IGF-1濃度水平比較

3 討論

TBI在進(jìn)入恢復(fù)期時，患者的病情也已經(jīng)基本穩(wěn)定下來，然而遺留在我們面前最常見的問題之一就是認(rèn)知障礙。認(rèn)知是指認(rèn)識，對外來事物進(jìn)行辨別、加工、處理、分析，盡管TBI后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制不是太明確[3]，但研究顯示，顱腦損傷是與認(rèn)知功能受損、記憶出現(xiàn)障礙、不主動、容易生氣、不好說話、執(zhí)行功能障礙等相關(guān)的一組癥狀[4]。而對其進(jìn)行認(rèn)知障礙評定是臨床醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)治療的首要條件，怎樣才能精準(zhǔn)、客觀地對其進(jìn)行評定，從而對其制定康復(fù)治療方案至關(guān)重要。目前評估認(rèn)知障礙的量表主要是：MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、韋氏成人智力量表（WAIS）、長谷川癡呆量表（HDS）等。但是在國際上評定認(rèn)知功能障礙常用量表為MMSE與MoCA[5-6]。因?yàn)閃AIS缺點(diǎn)是耗時長、檢測起點(diǎn)難度較大，限制了其在臨床應(yīng)用上的推廣，優(yōu)點(diǎn)是比較科學(xué)，應(yīng)用范圍廣[7]。而HDS缺點(diǎn)比較籠統(tǒng)，不能直接反映各認(rèn)知領(lǐng)域的特點(diǎn)，所以常用于認(rèn)知障礙的快速篩查。研究表明，與MoCA相比，MMSE能更好地反映患者認(rèn)知功能障礙的程度，是因?yàn)樗哂懈玫奶禺惗燃瓣栃月蔥8]。所以，就目前中國的公民特點(diǎn)及文化程度而言，MMSE較MoCA更符合研究，所以本研究采用MMSE量表。

胰島素樣生長因子（insulin-like growth factors，IGFs）是一類多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子。其作用比較廣泛，目前主要在細(xì)胞的分化，細(xì)胞的增殖以及細(xì)胞個體的生長發(fā)育發(fā)揮著重要的作用。IGF族有IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ兩種。研究發(fā)現(xiàn)胰島素樣生長因子（IGF）-1大部分都是有肝臟合成，目前已經(jīng)證實(shí)當(dāng)腦組織受到損傷時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）的巨噬細(xì)胞可以分解內(nèi)源性的IGF-1，而神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞也可以分解IGF-1。研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)腦組織受損時，IGF-1不但可以減少缺血、缺氧所致的神經(jīng)元損害，還可以促進(jìn)海馬區(qū)的生長，以達(dá)到神經(jīng)元與樹突之間的聯(lián)系，從而調(diào)節(jié)海馬區(qū)乙酰膽堿能的釋放，最后起到調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性的作用[9]，文獻(xiàn)報道顯示血清IGF-1還具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長的作用[10]。動物實(shí)驗(yàn)[11]證實(shí)當(dāng)血清IGF-1減少時，其學(xué)習(xí)記憶能力也會隨之下降，從而證實(shí)其可改善動物學(xué)習(xí)記憶的能力。王濤等[12]研究指出血清IGF-1降低與認(rèn)知功能障礙獨(dú)立相關(guān)，且血清IGF-1與認(rèn)知功能障礙呈正相干，血清IGF-1已被作為認(rèn)知功能障礙新的治療靶點(diǎn)之一。Abdullah等[13]研究表明，低濃度的血清IGF-1對輕度認(rèn)知功能障礙有預(yù)測價值。

目前對TBI后認(rèn)知障礙的治療一直受到國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生高度關(guān)注，而近年來益智類藥物逐漸被用到該疾病中，其代表藥物奧拉西坦是一種新合成的GABA的衍生物，它主要作用在大腦的皮層、海馬等部位，不但能促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶能力，還可以保護(hù)、激活及促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的一種中樞性神經(jīng)系統(tǒng)藥物。同時它還能夠促進(jìn)腦部及其神經(jīng)的ATP生成，興奮神經(jīng)末梢，促進(jìn)乙酰膽堿的大量合成，從而修復(fù)與保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的損傷[14]。此外它還能夠有效加強(qiáng)腦部及其神經(jīng)的代謝能力，提高大腦皮層聯(lián)絡(luò)纖維突觸的可塑能力，以此來恢復(fù)神經(jīng)功能，使未受損的腦部組織得以重組[15]。研究證實(shí)[16]奧拉西坦不光能作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)膽堿能神經(jīng)元中，還可以激活腺苷激酶及中樞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，同時還能增加ATP能量的合成，加快ATP的轉(zhuǎn)化、葡萄糖代謝等，從而使蛋白質(zhì)、磷脂及RNA的合成增加，以此達(dá)到抑制血小板的聚集、降低腦血管因素的阻力及使腦內(nèi)血流量不斷增加，總之奧拉西坦可以透過血腦屏障。奧拉西坦還可以降低記憶力損傷，提高記憶力和學(xué)習(xí)成績；可以激活神經(jīng)營養(yǎng)因子，避免神經(jīng)萎縮，有助于腦功能的恢復(fù)，從而加快恢復(fù)受損的神經(jīng)功能。本研究使用奧拉西坦治療中度顱腦損傷，并觀察其療效，結(jié)果表明，應(yīng)用奧拉西坦的患者在治療14 d后GCS及MMSE評分均明顯高于對照組，提示奧拉西坦可有效改善顱腦損傷患者的預(yù)后和認(rèn)知功能。血清IGF-1水平與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，血清IGF-1水平越低，反映認(rèn)知功能障礙越重。應(yīng)用奧拉西坦患者在治療14 d后血清IGF-1濃度均明顯高于對照組，從血清標(biāo)志物方面反映了奧拉西坦可以改善顱腦損傷患者的認(rèn)知功能。

本研究說明，奧拉西坦對顱腦損傷患者認(rèn)知功能障礙有明顯的改善作用，血清IGF-1可作為早期篩查顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙的客觀指標(biāo)，并為臨床干預(yù)提供有效的信息。認(rèn)知功能障礙中的應(yīng)用[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,18(2):91-93,97.