吳亞楠 王 紅 張孟元

（1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021；2山東省胸科醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250013；3泰安市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，泰安 271000）

術(shù)后慢性疼痛(chronic post-surgical pain, CPSP)一般指術(shù)后持續(xù)2個月以上間斷性或不間斷性的疼痛[1], 表現(xiàn)為一種不良的組織和（或）神經(jīng)損傷，一種負(fù)面的情感體驗(yàn)。術(shù)后回訪時常發(fā)現(xiàn)，焦慮病人擇期全麻下開胸手術(shù)CPSP發(fā)生率高、疼痛程度大，嚴(yán)重影響病人身心健康，降低病人生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)成本，占用緊張的醫(yī)療資源。有研究顯示開胸手術(shù)CPSP發(fā)生率多為30%～50%[2,3]。引發(fā)CPSP的影響因素眾多，包括病人心理狀態(tài)、神經(jīng)損傷、術(shù)前疼痛、麻醉方式、手術(shù)方法、術(shù)后急性疼痛、引流時間、身體素質(zhì)、受教育程度、年齡和性別等[2～5]。焦慮是導(dǎo)致CPSP發(fā)生的重要危險因素之一，是病人面臨的嚴(yán)重臨床問題，焦慮管理可降低CPSP[2,4～7]。文拉法辛(venlafaxine)抗焦慮效果明顯，推測能夠有效干預(yù)CPSP[2,8]。本研究創(chuàng)新性通過文拉法辛，干預(yù)開胸手術(shù)圍術(shù)期病人焦慮值，從而影響焦慮病人CPSP的疼痛值和發(fā)生率，為臨床疼痛管理提供參考。

方 法

1.選取標(biāo)準(zhǔn)

本前瞻性研究的入組病人，均由其本人或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。焦慮評價選用狀態(tài)焦慮問卷(state anxiety inventory, SAI)[9,16]，選定自2015年12月至2017年6月焦慮病人90例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①擇期全麻下開胸肺葉切除術(shù)；②SAI值＞ 40[10]；③年齡＞ 18歲；④手術(shù)時間2.5～3.5 h；⑤ ASA評級Ⅰ～Ⅱ級；⑥初次行開胸手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)（病人有任一項(xiàng)即不被納入）：①患有嚴(yán)重心理、精神障礙、抑郁癥等精神病史；②疾病相關(guān)疼痛史；③高血壓、冠心病史；④文拉法辛過敏；⑤語言交流障礙；⑥術(shù)后伴有并發(fā)癥；⑦其它特殊病史。

2.方法與分組

術(shù)前一天訪視病人，記錄一般資料并評價病人焦慮情況。術(shù)中和術(shù)后記錄病人手術(shù)時長、切口、方式、引流時間等信息。術(shù)后采用電話、微信或醫(yī)院復(fù)查等方式，評價病人慢性疼痛值。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分兩組(n= 45)：V組（文拉法辛組、實(shí)驗(yàn)組）與C組（維生素C組、對照組）。V組：口服鹽酸文拉法辛膠囊（venlafaxine hydrochloride capsules，博樂欣，25 mg/粒，成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980051），術(shù)前1天和術(shù)后1周內(nèi)給藥每天25 mg[2]，晚飯時服用。C組：口服安慰劑維生素C片（vitamin C tablets，魯抗辰欣，每片0.1 g，山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021854），術(shù)前1天和術(shù)后1周內(nèi)給藥每天0.1 g，晚飯時服用。

3.麻醉與鎮(zhèn)痛

麻醉病人入室后均開放上肢靜脈通路，誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖3 mg,依托咪酯0.1～0.15 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼30～50μg，均采用雙腔氣管插管全麻，調(diào)整呼吸參數(shù)潮氣量6～8 ml/kg，PetCO2維持在30～40mmHg。麻醉維持用丙泊酚4～10 mg/kg/h，瑞芬太尼4～10μg/kg/h，間斷推注順阿曲庫銨，術(shù)畢前半小時間斷靜推舒芬太尼10～20μg，術(shù)畢前5 min停用所有麻醉藥物。術(shù)畢病人平臥后均快速拔管，無不良反應(yīng)，安返病房，術(shù)后病人均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。

4.評價工具

向病人介紹SAI，確保病人能夠正確使用。SAI共20題，每題1～4級評分，10題表述負(fù)性情緒，10題表述正性情緒。術(shù)前一天下午訪視，讓病人選出當(dāng)時真實(shí)感受，根據(jù)評分規(guī)則計算病人焦慮值。選定焦慮狀態(tài)分界線為40分，進(jìn)而選取入組的焦慮病人。

用數(shù)字等級評定量表(Numerical Rating Scale,NRS)評價病人疼痛值，從0到10分表示不同疼痛程度。疼痛值≤ 4分，對睡眠無影響；5～6分，影響睡眠但能入睡；疼痛值≥7分，無法入睡或疼醒。隨訪并記錄術(shù)前、術(shù)后2M（2個月）、3M（3個月）、6M（6個月）活動時的疼痛值。

5.統(tǒng)計方法

借助SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示，定性數(shù)據(jù)用%表示；兩組定量數(shù)據(jù)間使用t檢驗(yàn)比較，兩組定性數(shù)據(jù)間使用四格表的卡方檢驗(yàn)比較，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

90例胸科手術(shù)中，V組1例，因術(shù)后隨訪中斷被排除；C組1例，因術(shù)后隨訪期內(nèi)再次手術(shù)被排除。剩余88例病人，服用指定藥物時，均為在院治療期間，處完全依從狀態(tài)。病人用藥后，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，能自我緩解。兩組病人的性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙情況、酗酒情況、婚姻情況、手術(shù)時長、切口長度、切口位置、引流時長、教育情況、運(yùn)動情況、術(shù)前焦慮情況，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。先前報道的CPSP危險因素，如運(yùn)動情況、教育程度、引流時長、年齡和性別等，在兩組病人間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一定程度上減少了對CPSP的混雜影響，提高了干預(yù)焦慮因素效果的可信度。

2.術(shù)后疼痛值

表1 兩組病人一般指標(biāo)對比（n = 44）

術(shù)后2M時，兩組疼痛值比較，t值2.228，P值0.022，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后3M時，兩組病人疼痛值呈下降趨勢，t值1.744，P值0.042，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后6M時，隨時間推移，病人疼痛值繼續(xù)下降,t值1.001，P值0.063，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 兩組術(shù)后NRS值比較（分，n = 44）

3.CPSP發(fā)生率

術(shù)后2M時，兩組發(fā)生率X2檢驗(yàn)值4.701，P值0.03，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，揭示文拉法辛效果良好，降低了V組的CPSP發(fā)生率。

術(shù)后3M時，兩組發(fā)生率均逐漸降低，X2檢驗(yàn)值4.328，P值0.037，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后6M時，兩組發(fā)生率進(jìn)一步降低，X2檢驗(yàn)值1.544，P值0.214，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表3 兩組術(shù)后CPSP發(fā)生情況比較[例（%），n = 44]

討 論

因不良習(xí)慣、環(huán)境污染、意外情況等原因，開胸手術(shù)病人呈逐年增加趨勢。開胸手術(shù)作為大創(chuàng)傷手術(shù)，易導(dǎo)致病人焦慮，其中手術(shù)操作、麻醉過程及圍術(shù)期疼痛等是焦慮的主要因素。有研究對病人軀體效應(yīng)和精神狀態(tài)展開分析，認(rèn)為焦慮病人手術(shù)后生活質(zhì)量不高，身體恢復(fù)差， CPSP發(fā)生率高于非焦慮病人[11]。利用單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層儀(ECT)進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，在慢性疼痛情況下，扣帶回前部血液流量降低，端腦皮質(zhì)、間腦皮質(zhì)和杏仁體血液流量變多。病人在焦慮恐懼的情況下，扣帶回前部和端腦皮質(zhì)、間腦皮質(zhì)、杏仁體區(qū)顯示出同樣或者類似的行為變化[12]。這表明焦慮狀態(tài)與慢性疼痛狀態(tài)能夠同時存在，推測二者可能相互影響，焦慮狀態(tài)能夠引發(fā)或加重慢性疼痛。

文拉法辛是5-羥色胺(5-HT)與去甲腎上腺素(NE)的再攝取抑制劑，抗焦慮性能良好[13]，無組胺能、膽堿能、毒覃堿能、及a-腎上腺能作用，無明顯的藥物依賴傾向。不良反應(yīng)輕，主要表現(xiàn)為口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，嗜睡、眩暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀。這些癥狀易發(fā)生在治療初期，隨治療推進(jìn)，不良癥狀一般能自己緩解。有研究表明，乳腺手術(shù)病人服用文拉法辛37.5 mg，術(shù)后7天、3個月的疼痛減輕，燒灼痛和刺痛發(fā)生率有效降低[2]。文拉法辛減輕CPSP機(jī)制可能主要與影響痛覺傳導(dǎo)通路有關(guān)，痛覺傳導(dǎo)途徑與“情緒環(huán)路”有部分重疊，推測文拉法辛通過抑制對5-HT/NE神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取作用，進(jìn)而減輕5-HT/NE的通路功能，影響痛覺傳導(dǎo)通路，最終減輕病人CPSP的疼痛值和發(fā)生率[14,15]。本研究通過對照試驗(yàn)顯示，在術(shù)后2M、3M時，V組病人疼痛值小于C組病人，V組CPSP發(fā)生例數(shù)少于C組，疼痛值和發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)，說明文拉法辛能夠減輕病人CPSP的疼痛值，并降低CPSP的發(fā)生率，這與推測文拉法辛抑制人體痛覺傳導(dǎo)通路結(jié)果相符。

綜上所述，焦慮是導(dǎo)致病人胸科手術(shù)CPSP的獨(dú)立危險因素，合理干預(yù)能夠取得較好效果。圍術(shù)期口服文拉法辛，可減輕CPSP的疼痛值和有效降低CPSP的發(fā)生率。但鑒于研究病人數(shù)量偏少，文拉法辛用量采用固定值（未探索最佳用量）和CPSP不同危險因素間混雜影響，本文作為單中心研究，僅排除了部分干擾因素，故此還需更深入的臨床研究。