陳素芬 張美辰 董 釗△ 于生元

(1湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，長(zhǎng)沙 410004；2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853)

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 (giant cell arteritis, GCA) 是以侵犯中型、大型動(dòng)脈為主的系統(tǒng)性肉芽腫性炎，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診治不及時(shí)易致嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，女性較男性多發(fā)[1,2]，經(jīng)典的臨床表現(xiàn)有老年人新發(fā)的伴有全身癥狀的頭痛、咀嚼停頓、視力障礙[3]。我國(guó)目前仍缺乏相應(yīng)的流行病學(xué)及預(yù)后隨訪數(shù)據(jù)。為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的認(rèn)識(shí)，本文收集2008年至2016年在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院住院治療的因頭痛或多肌痛就診的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人的臨床資料并進(jìn)行電話隨訪，總結(jié)如下：

方 法

1.一般資料

41例GCA病人，男28例，女13例，發(fā)病年齡47～92 歲，平均發(fā)病年齡(67.9±9.3)歲，50歲以上者40例，50歲以下者1例；發(fā)病至確診的時(shí)間3～3650 天，中位數(shù)45天；其中首診于神經(jīng)內(nèi)科的21例(51.22%)、風(fēng)濕科16例(39.02%)、血管外科1例(2.44%)、呼吸科1例(2.44%)、心內(nèi)科1例(2.44%)、放射治療科1例(2.44%)。既往有高血壓病史者14例、糖尿病者10例、心肌缺血病史者7例、吸煙史者16例，但均無(wú)高脂血癥病史。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照我國(guó)目前采用的1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology, ACR)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡≥50歲。②新近出現(xiàn)的頭痛。③顳淺動(dòng)脈病變：顳淺動(dòng)脈壓痛或觸痛、搏動(dòng)減弱，除外頸動(dòng)脈硬化所致。④血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)增快：魏氏法測(cè)定ESR≥50 mm/h。⑤動(dòng)脈活檢異常：活檢標(biāo)本示血管炎，其特點(diǎn)為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤(rùn)或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞。符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)中的至少3條可診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎[4]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性分析41例GCA病人的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、顳淺動(dòng)脈彩超及活檢、治療及轉(zhuǎn)歸。應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。預(yù)后影響因素分析用二分類Logistic回歸分析。檢測(cè)水平設(shè)置為0.05（雙側(cè)）。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)

所有病人中，有頭痛者35例(85.37%)、發(fā)熱22例(53.66%)、全身乏力18例(43.90%)、體重下降17例(41.46%)、食欲減退16例(39.02%)、頭皮壓痛15例(36.59%)、視力障礙（包括一過(guò)性視物模糊、視力下降、復(fù)視）13例(31.71%)、多肌痛12例(31.71%)、咀嚼停頓7例(17.07%)、累及腦血管出現(xiàn)頭暈惡心者4例(9.76%)、肢體跛行3例(7.32%)、舌根部疼痛2例(4.88%)、聽(tīng)力下降1例(2.44%)。21例(51.22%)病人體檢發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈異常，包括條索狀增粗、變硬、觸痛、搏動(dòng)減弱或增強(qiáng)（見(jiàn)表1）。首發(fā)癥狀中，頭痛21例(51.22%)、發(fā)熱9例(21.95%)、多肌痛3例(7.32%)、乏力2例(4.88%)、視力障礙1例(2.44%)、左上肢麻木1例(2.44%)。起病時(shí)即有發(fā)熱并頭痛者3例(7.32%)、肌痛并頭痛 1 例 (2.44%)。

2.輔助檢查（見(jiàn)表2）

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：急性期，ESR14～140 mm/h，平均(71.39±32.47)mm/h，其中ESR＜50mm/h者11例(26.83%)，ESR＞50mm/h者30例(73.17%)；C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)0.308～ 117.33 mg/L，平均(13.96±21.23)mg/L，11例(26.83%)病人CRP＜5 mg/L，24例(58.54%)病人CRP＞5mg/L，6例(14.63%)未檢測(cè)。

（2）顳淺動(dòng)脈超聲及活檢：27例病人行顳淺動(dòng)脈超聲檢查，23例發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈病變(85.19%)，二維超聲表現(xiàn)為顳淺動(dòng)脈內(nèi)中膜不規(guī)則增厚、回聲減低、血流變細(xì)，符合炎性改變。顳淺動(dòng)脈超聲造影見(jiàn)雙側(cè)顳淺動(dòng)脈管壁增厚，回聲減低，增厚處造影劑點(diǎn)條狀增強(qiáng)。2例病人行CTA檢查，其中1例顯示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)腋動(dòng)脈管壁彌漫增厚并輕-中度狹窄，1例示左側(cè)椎動(dòng)脈多節(jié)段閉塞。共有4例行顳淺動(dòng)脈組織活檢(temporal artery biopsy, TAB)，其中3例病人光鏡下見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚，管腔狹窄，中膜纖維組織增生伴急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽腫形成。

3.治療與轉(zhuǎn)歸（見(jiàn)表3）

41例病人中，1例僅表現(xiàn)為頭痛者，因拒絕使用激素而僅予鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理，頭痛亦有減輕，但出院后頭痛反復(fù)發(fā)作。余40例病人分別予A、B、C、D四組治療方式。A組2例病人于顳淺動(dòng)脈周圍局部注射利多卡因及地塞米松，數(shù)小時(shí)后癥狀即有減輕，予每周兩次，共4～5次，完全緩解無(wú)再發(fā)者1例，復(fù)發(fā)率50.0%；B組18例病人單用糖皮質(zhì)激素，先予地塞米松或甲潑尼龍靜滴，三天后癥狀減輕，后改為潑尼松口服，完全緩解無(wú)再發(fā)者6例，1例失訪，復(fù)發(fā)率61.11%%；C組8例病人口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，輔以顳動(dòng)脈周圍局部注射地塞米松及利多卡因，數(shù)小時(shí)后癥狀減輕，完全緩解無(wú)再發(fā)者6例，復(fù)發(fā)率25.0%；D組12例病人予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑聯(lián)用，激素緩慢減量，癥狀于三天后減輕，完全緩解無(wú)復(fù)發(fā)者4例，復(fù)發(fā)率66.67%；隨訪終點(diǎn)截止于出院后兩年，完全緩解無(wú)再發(fā)者17例，癥狀反復(fù)或出現(xiàn)相關(guān)新發(fā)癥狀者23例，1例失訪。將41例病人作為一個(gè)整體，以預(yù)后好（完全緩解無(wú)再發(fā)）和預(yù)后不佳（癥狀反復(fù)或出現(xiàn)相關(guān)新發(fā)癥狀）為應(yīng)變量，以發(fā)病年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、心肌缺血病史、吸煙史、急性期ESR、發(fā)病至確診的時(shí)間、治療措施為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，顯示最后入選的變量?jī)H有急性期ESR，表明其與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的預(yù)后相關(guān)。急性期ESR的優(yōu)勢(shì)比(OR)為1.042，95%的可信區(qū)間為1.007-1.078，P= 0.018。

表1 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人的臨床特點(diǎn)Table1 Clinical characteristics of GCA patient

表2 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人室驗(yàn)室檢查及顳淺動(dòng)脈彩超Table2 Laboratory and Color duplex ultrasonography of GCA patient

表3 GCA病人初始治療方法與2年后隨訪情況Table3 The initial treatment and follow-up after 2 years of GCA patient

討 論

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)是一種以血管內(nèi)層彈性蛋白為中心的壞死性動(dòng)脈炎，伴肉芽腫形成，有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞侵潤(rùn)，一般無(wú)纖維素樣壞死，病變血管呈節(jié)段性改變。因最常侵犯顳淺動(dòng)脈，又稱顳動(dòng)脈炎(temporal arteritis, TA)，好發(fā)于50歲以上的人群，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率因種族而不同，高加索人發(fā)病率最高，特別是斯堪的那維亞人，拉丁美洲、亞洲、阿拉伯人種相對(duì)少發(fā)[5]，且有家族遺傳傾向[6]。本組病人共41例，男性28例，女性13例，男女比例為2.15:1，而美國(guó)[7]、西班牙西北部[8]、南澳大利亞[9]均為女性多發(fā)，男女比例(0.34～0.83):1，可能與地域、種族、遺傳不同有關(guān)。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于受累血管。該組病人多因頭痛(51.22%)、發(fā)熱(21.95%)、多肌痛(7.32%)、乏力(4.88%)首診，尚無(wú)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的枕區(qū)疼痛咀嚼停頓[10]、牙痛、舌肌壞死[11]、乳房腫塊[12]的表現(xiàn)。 51.22%的病人查體可見(jiàn)顳淺動(dòng)脈異常，多表現(xiàn)為顳淺動(dòng)脈條索狀增粗變硬、搏動(dòng)減弱。所有病人中，ESR ＞ 50 mm/h者約73.17%，CRP ＞ 5 mg/L者約58.54%，顳淺動(dòng)脈彩超符合節(jié)段性炎性改變者約85.19%[13]，其陽(yáng)性率高于血沉升高的比例，CRP升高的比例亦大于顳淺動(dòng)脈觸診異常率。韓冰等學(xué)者通過(guò)對(duì)顳淺動(dòng)脈彩超和活檢陽(yáng)性率的比較，認(rèn)為彩色多普勒超聲具有安全、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、易操作、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，靈敏度和特異性與組織活檢結(jié)果又有較高的一致性，可作為早期發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈炎的首選影像學(xué)檢查手段[14]。亦有研究顯示CRP ≥5 mg/L對(duì)于GCA有診斷意義[15]。近20多年，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的診斷仍采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)，多數(shù)醫(yī)院不具備活檢的條件，顳淺動(dòng)脈活檢實(shí)施率相對(duì)較低，顳淺動(dòng)脈彩超符合節(jié)段性炎性改變、CRP升高有望幫助臨床醫(yī)師盡早明確診斷。

本組GCA病人中1例頭痛病人僅對(duì)癥鎮(zhèn)痛治療，余40例一經(jīng)診斷即給予糖皮質(zhì)激素，但分別予A、B、C、D四種不同的給藥方式。A組2例病人僅反復(fù)于顳動(dòng)脈周圍局部注射利多卡因及地塞米松，完全緩解無(wú)再發(fā)者1例，復(fù)發(fā)率50%；B組18例病人單用糖皮質(zhì)激素，先予地塞米松或甲潑尼龍靜滴，三天后癥狀減輕，后改為潑尼松口服，完全緩解無(wú)再發(fā)者6例，1例失訪，復(fù)發(fā)率61.11%； C組8例病人口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，輔以顳動(dòng)脈周圍局部注射地塞米松及利多卡因，完全緩解無(wú)再發(fā)者6例，復(fù)發(fā)率25.0%；D組12例病人予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑聯(lián)用，激素緩慢減量，癥狀于三天后減輕，完全緩解無(wú)復(fù)發(fā)者4例，復(fù)發(fā)率66.67%。糖皮質(zhì)激素和利多卡因局部注射在關(guān)節(jié)病變及周圍神經(jīng)病變的治療中已得到廣泛推廣，其能有效抑制周圍組織的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，起效快，副作用小[16]。此種給藥方式的優(yōu)勢(shì)在該組巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人亦得到體現(xiàn)。A組和C組共10例病人在顳動(dòng)脈周圍局部注射數(shù)小時(shí)后癥狀即有減輕，癥狀緩解時(shí)間較B組和D組短。C組病人口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，輔以顳動(dòng)脈周圍局部注射地塞米松及利多卡因，復(fù)發(fā)率最低。但因樣本量較小，其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，有待進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人預(yù)后不良主要包括原有癥狀的復(fù)發(fā)和新發(fā)癥狀的出現(xiàn)，主要有永久性視力喪失、神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀、心肌梗死、胃腸缺血壞死、肺栓塞等缺血性并發(fā)癥。國(guó)外已有多位學(xué)者針對(duì)GCA的預(yù)后影響因素進(jìn)行研究。Gonzalez-Gay等[17]認(rèn)為傳統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙，能使并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。Sun[18]等回顧性分析70例巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人住院期間的臨床資料發(fā)現(xiàn)，較輕的全身炎癥反應(yīng)及吸煙史（單變量分析）與嚴(yán)重缺血性并發(fā)癥有關(guān)，但無(wú)隨訪數(shù)據(jù)。Labarca C[7]等對(duì)286例病人進(jìn)行隨訪，以1年、2年、5年的復(fù)發(fā)隨訪點(diǎn)，年復(fù)發(fā)率為預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，結(jié)果顯示女性、有高血壓病和（或）糖尿病的病人易復(fù)發(fā)，潑尼松起始劑量 ＞ 40 mg/d的病人病情易得到控制，易更早終止用藥，減少激素不良反應(yīng)。本研究中病人確診時(shí)均無(wú)高脂血癥，故將發(fā)病年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、心肌缺血病史、吸煙史、急性期ESR、發(fā)病至確診的時(shí)間、治療措施作為影響預(yù)后的自變量，以預(yù)后好（完全緩解無(wú)再發(fā)）和預(yù)后不佳（癥狀反復(fù)或出現(xiàn)相關(guān)新發(fā)癥狀）為應(yīng)變量，隨訪終點(diǎn)定為診斷并治療后兩年，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，顯示最后入選的變量?jī)H有急性期ESR，表明其與GCA的預(yù)后相關(guān)(P＜ 0.05)。活動(dòng)期血沉高，炎癥反應(yīng)重，血管受累明顯，在激素減量過(guò)程中易出現(xiàn)癥狀反復(fù)或缺血性并發(fā)癥。40例病人均以糖皮質(zhì)激素作為治療初始用藥，均按國(guó)外學(xué)者推薦的急性期誘導(dǎo)治療方案[5]，或予≥1 mg/(kg·d)的潑尼松，或予等效能的其他類固醇激素，如甲強(qiáng)龍、地塞米松。雖給藥方式及種類不同，但對(duì)預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，住院治療期間的數(shù)據(jù)依賴于醫(yī)療文書的記錄，雖存在一定的局限性，卻是我國(guó)第一個(gè)經(jīng)過(guò)隨訪對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的研究。本研究表明：我國(guó)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)與國(guó)外可能存在一定差異。男性多發(fā)，多以頭痛、發(fā)熱、多肌痛、乏力為首發(fā)癥狀，26.83%的病人急性期血沉小于50 mm/h，激素治療均有效。盡早完善顳淺動(dòng)脈彩超、C-反應(yīng)蛋白利于早期診斷。急性期血沉越高可能越易復(fù)發(fā)。