朱 婷 肖禮祖 姜 偉 李加平 郭 薔 韋玉亞

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 1超聲科；2疼痛科，深圳 518052）

鵝足滑囊炎是由膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷和重復(fù)性微創(chuàng)傷導(dǎo)致的鵝足滑囊炎癥性病變，該病易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)反復(fù)疼痛，嚴(yán)重影響病人的活動(dòng)功能和生活質(zhì)量[1,2]。臨床治療方法有局部封閉注射、針刀松解、手術(shù)等，但前兩種因在非可視下進(jìn)行操作，療效與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，注射藥物中的糖皮質(zhì)激素如注入周邊肌腱及淺部肌群易造成各種不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。如何能安全有效的將藥物送入靶點(diǎn)，如何能確保針刀在膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的內(nèi)后側(cè)區(qū)域操作安全是目前臨床亟待解決的問(wèn)題。超聲引導(dǎo)作為一種實(shí)時(shí)無(wú)輻射的影像介導(dǎo)手段，已逐步應(yīng)用于疼痛診療工作中[4]，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療鵝足滑囊炎的可行性、有效性及安全性。

方 法

1.一般資料

收集2011年5月至2015年5月在我院門診部診斷為鵝足滑囊炎病人48例。將入選病例按數(shù)字法隨機(jī)分為超聲組與對(duì)照組，兩組病人治療前均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)定病人疼痛程度、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能情況，兩組臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人臨床一般資料比較(n= 24,x±SD)Table1 Clinical data of two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有外傷史或勞損史；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足滑囊區(qū)疼痛、腫脹及壓痛明顯；③疼痛嚴(yán)重時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或韌帶損傷者；②患嚴(yán)重心、腦、肺及血液系統(tǒng)疾?。虎塾卸唐谙リP(guān)節(jié)外傷后積血、化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜結(jié)核、腫瘤等疾病；④依從性差，不能配合完成治療者。

2.治療方法

（1）超聲組：術(shù)前行常規(guī)超聲檢查。采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭、頻率6～15 MHz針刀選用漢章牌4號(hào)針刀。病人取仰臥位，患膝微屈外旋，將超聲探頭斜向放置于膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，觀察位于鵝足肌腱與脛骨之間滑囊區(qū)的厚度、回聲、有無(wú)積液等改變。再確定穿刺點(diǎn)，并評(píng)估針刀操作的進(jìn)針深度與松解范圍。

常規(guī)消毒，探頭表面覆以消毒處理的避孕套，超聲引導(dǎo)穿刺針沿探頭長(zhǎng)軸方向進(jìn)行穿刺，針尖到達(dá)鵝足滑囊病變區(qū)內(nèi)注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液2 ml（得寶松1 ml + 2% 利多卡因2 ml +生理鹽水3 ml混合配制而成，從中抽取2 ml），超聲實(shí)時(shí)觀察注藥過(guò)程。2 min后超聲引導(dǎo)下將針刀置入病變處，小針刀刀刃與脛骨平行，縱向剝離2～3刀，再橫向剝離2～3刀，動(dòng)態(tài)觀察針刀剝離過(guò)程。

（2）對(duì)照組：用觸摸指壓法于膝內(nèi)側(cè)（相當(dāng)于脛骨結(jié)節(jié)水平）仔細(xì)尋找壓痛點(diǎn)1～3處并標(biāo)記，行藥物注射和針刀術(shù)。注射液配方和用量與超聲組相同。針刀術(shù)采用在最痛點(diǎn)處縱向剝離2～3刀，再橫向剝離2～3刀。

3.療效觀察

術(shù)后觀察半小時(shí)，病人無(wú)疼痛、出血、感染等不良反應(yīng)囑安返家中。術(shù)后未交待其服用藥物及功能鍛煉治療，隨訪1周至1月觀察療效及不良反應(yīng)。療效評(píng)價(jià)采用VAS評(píng)定病人疼痛程度、HSS評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能改善情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。兩組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.超聲表現(xiàn)及穿刺治療

超聲組顯示24例病人鵝足滑囊病變區(qū)增厚、回聲減低，其中5例可見(jiàn)滑囊內(nèi)積液，滑膜增厚，1例積液內(nèi)可見(jiàn)散在的點(diǎn)狀高回聲（見(jiàn)圖1、圖2）。24例行超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療，均操作成功（見(jiàn)圖3）。其中5例積液量較多行抽吸后注藥，1例積液內(nèi)見(jiàn)散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)給予生理鹽水沖洗后抽吸注藥。對(duì)照組依據(jù)傳統(tǒng)解剖及痛點(diǎn)定位治療均操作完成。

2.療效評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪1至4 周。1周后48例病人均隨訪成功。4周后超聲組4名病人未能聯(lián)系上，可隨訪例數(shù)為20例，對(duì)照組6名病人未能聯(lián)系上，故可隨訪例數(shù)為18例。兩組治療后1周、4周VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，且治療后超聲組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P均＜ 0.05）。兩組HSS評(píng)分治療后1周、4周均較治療前顯著提高，且超聲組改善更明顯（P均＜ 0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療鵝足滑囊炎能更好地減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著效應(yīng)（見(jiàn)表2、表3）。

圖1 鵝足滑囊炎病人病變區(qū)增厚、回聲減低（黃箭頭所指為病變區(qū)）Fig.1 The incrassation and the reduction of echo of the diseased region in patients with pes anserinus bursitis(yellow arrowhead: diseased region)

圖2 鵝足滑囊炎病人病變區(qū)積液（黃箭頭所指為積液）Fig.2 The effusion in diseased region of patients with pes anserinus bursitis (yellow arrowhead: effusion )

圖3 超聲引導(dǎo)下鵝足滑囊病變區(qū)注射術(shù)（黃箭頭所指為穿刺針）Fig.3 Ultrasound-guided injection in the diseased region of pes anserinus bursitis (yellow arrowhead: puncture needle )

3.不良反應(yīng)

超聲組治療后4周內(nèi)均無(wú)感染、疼痛、皮膚改變等不良反應(yīng)。對(duì)照組在治療1周后有1例病人出現(xiàn)注射點(diǎn)局部皮膚細(xì)薄、脆嫩，皮下軟組織萎縮至皮膚有輕度凹陷。

表2 兩組治療后1周VAS、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（n = 24,x±SD, 分）Table2 VAS and HSS scores 1 week after treatment in two groups (n = 24,x±SD, Score)

表3 兩組治療后4周VAS、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（x±SD, 分）Table3 VAS and HSS scores 4 weeks after treatment in two groups (x±SD, Score)

討 論

鵝足滑囊位于鵝足肌腱的下方，此肌腱由縫匠肌、股薄肌和半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨內(nèi)側(cè)附著而成。該處結(jié)構(gòu)緊密，由于長(zhǎng)期擠壓、磨損或損傷，滑囊壁易發(fā)生水腫、充血、增生、肥厚、粘連等無(wú)菌性炎癥，可影響膝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋或外旋功能，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的常見(jiàn)原因[7]。局部封閉注射、針刀松解是常見(jiàn)的治療方法。既往鵝足滑囊區(qū)的注射基本依靠解剖及經(jīng)驗(yàn)盲打，導(dǎo)致部分病人臨床效果不佳，同時(shí)因常采取壓痛點(diǎn)多點(diǎn)注射策略，一部分糖皮質(zhì)激素被“盲目”注射至肌腱等正常組織，可能導(dǎo)致肌腱等退行性變。同時(shí)針刀松解術(shù)的進(jìn)針深度及松解范圍亦缺少精準(zhǔn)判斷。因此鵝足滑囊區(qū)的注射及針刀治療的可視化研究是提高操作準(zhǔn)確性、有效性及安全性的最佳途徑。

近年來(lái)隨著高頻超聲對(duì)肌骨關(guān)節(jié)及其周圍組織分辨率的不斷提高[8～10]，超聲可實(shí)時(shí)高清顯示鵝足滑囊區(qū)的結(jié)構(gòu)、病變范圍及病變程度，為介入操作的準(zhǔn)確性、安全性提供保障。本研究中24例病人超聲均顯示鵝足滑囊病變區(qū)增厚、回聲減低，5例見(jiàn)滑囊內(nèi)積液，滑膜增厚，1例積液內(nèi)可見(jiàn)散在的點(diǎn)狀高回聲，這種超聲改變是因?yàn)轾Z足滑囊受到膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷和重復(fù)性微創(chuàng)傷所致的炎癥、水腫及增生等變化，如滑囊炎癥未及時(shí)治療轉(zhuǎn)為慢性，則會(huì)出現(xiàn)滑囊內(nèi)的壞死鈣化物形成及進(jìn)一步功能障礙。超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療鵝足滑囊炎時(shí)，首先將超聲探頭以斜縱向放置于膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，辨明內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙和脛骨近端結(jié)構(gòu)后，向下緩慢移動(dòng)探頭直至顯示穿過(guò)脛側(cè)副韌帶的鵝足肌腱，鵝足滑囊就位于鵝足肌腱的深面。明確了鵝足肌腱和鵝足滑囊后采用平面外技術(shù)，選取探頭上方1 cm處皮膚為穿刺點(diǎn)，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下逐步進(jìn)針并調(diào)整針的軌跡，直到針尖到達(dá)鵝足肌腱與脛骨之間。穿刺中需注意觀察針尖位置，勿將藥物注入肌腱，不確定時(shí)可將穿刺針輕微上下抖動(dòng)，針尖到達(dá)靶點(diǎn)后可啟動(dòng)彩色多普勒監(jiān)測(cè)注藥過(guò)程，觀察到線狀彩色信號(hào)。

本研究中24例鵝足滑囊炎病人行超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療均操作成功，術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、HSS評(píng)分均較對(duì)照組改善更顯著(P＜ 0.05)。造成兩組差異的原因考慮有以下方面：①實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下將藥物精確注入滑囊內(nèi)，觀察藥物擴(kuò)散情況，發(fā)揮藥物療效的最大化；②超聲清晰顯示鵝足滑囊炎病變的程度及范圍，指導(dǎo)相應(yīng)的抽吸、沖洗治療。超聲組中5例滑囊處積液明顯，均先行抽吸術(shù)后注藥。1例積液內(nèi)見(jiàn)散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，給予生理鹽水沖洗后再抽吸注藥。研究表明[11]鵝足滑囊內(nèi)如存在異物、反復(fù)積液的刺激，易造成膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛，功能受限，久治不愈者臨床上則多考慮手術(shù)，而手術(shù)剝離囊壁時(shí)易損傷皮下血管、神經(jīng)、聯(lián)合腱及關(guān)節(jié)囊等。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)的沖洗抽吸滑囊內(nèi)的壞死物及積液，可使病人減少開(kāi)放性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。③由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有大隱神經(jīng)、隱神經(jīng)等，針刀操作存在一定風(fēng)險(xiǎn)。超聲可指導(dǎo)針刀的進(jìn)針深度、松解范圍，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)針刀運(yùn)行軌跡，提高了針刀松解術(shù)的安全性及療效。④對(duì)照組中1例病人在一周后出現(xiàn)了注射點(diǎn)局部皮膚細(xì)薄、脆嫩，皮下軟組織萎縮至皮膚有輕度凹陷。考慮可能是該病人體型較肥胖，在缺乏超聲監(jiān)測(cè)下注射部位過(guò)淺，進(jìn)入肌肉的藥物糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)所致。而超聲組隨訪中無(wú)一例不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療鵝足滑囊炎更安全。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療鵝足滑囊炎是一項(xiàng)安全、有效、無(wú)輻射的新技術(shù)，值得臨床推廣。但目前臨床還未有配合針刀的超聲引導(dǎo)裝置架，普通探頭可能會(huì)干擾到針刀操作，未來(lái)介入超聲設(shè)備的改善制作是需要進(jìn)一步努力的方向。