朱 婷 肖禮祖 姜 偉 李加平 郭 薔 韋玉亞

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 1超聲科；2疼痛科，深圳 518052）

鵝足滑囊炎是由膝關節(jié)急性創(chuàng)傷和重復性微創(chuàng)傷導致的鵝足滑囊炎癥性病變，該病易產生膝關節(jié)內側反復疼痛，嚴重影響病人的活動功能和生活質量[1,2]。臨床治療方法有局部封閉注射、針刀松解、手術等，但前兩種因在非可視下進行操作，療效與醫(yī)生的臨床經驗密切相關，注射藥物中的糖皮質激素如注入周邊肌腱及淺部肌群易造成各種不良反應的發(fā)生[3]。如何能安全有效的將藥物送入靶點，如何能確保針刀在膝關節(jié)解剖結構復雜的內后側區(qū)域操作安全是目前臨床亟待解決的問題。超聲引導作為一種實時無輻射的影像介導手段，已逐步應用于疼痛診療工作中[4]，本研究旨在探討超聲引導下注藥聯合針刀治療鵝足滑囊炎的可行性、有效性及安全性。

方 法

1.一般資料

收集2011年5月至2015年5月在我院門診部診斷為鵝足滑囊炎病人48例。將入選病例按數字法隨機分為超聲組與對照組，兩組病人治療前均采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評定病人疼痛程度、HSS膝關節(jié)評分標準[6]評定膝關節(jié)功能情況，兩組臨床一般資料比較差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人臨床一般資料比較(n= 24,x±SD)Table1 Clinical data of two groups

納入標準[5]：①有外傷史或勞損史；②膝關節(jié)內側鵝足滑囊區(qū)疼痛、腫脹及壓痛明顯；③疼痛嚴重時膝關節(jié)活動受限。

排除標準：①合并嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎或韌帶損傷者；②患嚴重心、腦、肺及血液系統疾病；③有短期膝關節(jié)外傷后積血、化膿性關節(jié)炎、滑膜結核、腫瘤等疾病；④依從性差，不能配合完成治療者。

2.治療方法

（1）超聲組：術前行常規(guī)超聲檢查。采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭、頻率6～15 MHz針刀選用漢章牌4號針刀。病人取仰臥位，患膝微屈外旋，將超聲探頭斜向放置于膝內側關節(jié)間隙，觀察位于鵝足肌腱與脛骨之間滑囊區(qū)的厚度、回聲、有無積液等改變。再確定穿刺點，并評估針刀操作的進針深度與松解范圍。

常規(guī)消毒，探頭表面覆以消毒處理的避孕套，超聲引導穿刺針沿探頭長軸方向進行穿刺，針尖到達鵝足滑囊病變區(qū)內注入鎮(zhèn)痛復合液2 ml（得寶松1 ml + 2% 利多卡因2 ml +生理鹽水3 ml混合配制而成，從中抽取2 ml），超聲實時觀察注藥過程。2 min后超聲引導下將針刀置入病變處，小針刀刀刃與脛骨平行，縱向剝離2～3刀，再橫向剝離2～3刀，動態(tài)觀察針刀剝離過程。

（2）對照組：用觸摸指壓法于膝內側（相當于脛骨結節(jié)水平）仔細尋找壓痛點1～3處并標記，行藥物注射和針刀術。注射液配方和用量與超聲組相同。針刀術采用在最痛點處縱向剝離2～3刀，再橫向剝離2～3刀。

3.療效觀察

術后觀察半小時，病人無疼痛、出血、感染等不良反應囑安返家中。術后未交待其服用藥物及功能鍛煉治療，隨訪1周至1月觀察療效及不良反應。療效評價采用VAS評定病人疼痛程度、HSS評定膝關節(jié)功能改善情況。

4.統計學分析

數據經SPSS 17.0軟件處理，計量資料采用均數±標準差(x±SD)表示，組內比較采用配對t檢驗。兩組間采用兩獨立樣本t檢驗。P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.超聲表現及穿刺治療

超聲組顯示24例病人鵝足滑囊病變區(qū)增厚、回聲減低，其中5例可見滑囊內積液，滑膜增厚，1例積液內可見散在的點狀高回聲（見圖1、圖2）。24例行超聲引導下注藥聯合針刀治療，均操作成功（見圖3）。其中5例積液量較多行抽吸后注藥，1例積液內見散在強回聲光點給予生理鹽水沖洗后抽吸注藥。對照組依據傳統解剖及痛點定位治療均操作完成。

2.療效評價

術后隨訪1至4 周。1周后48例病人均隨訪成功。4周后超聲組4名病人未能聯系上，可隨訪例數為20例，對照組6名病人未能聯系上，故可隨訪例數為18例。兩組治療后1周、4周VAS評分均較治療前顯著降低，且治療后超聲組VAS評分明顯低于對照組（P均＜ 0.05）。兩組HSS評分治療后1周、4周均較治療前顯著提高，且超聲組改善更明顯（P均＜ 0.05），說明超聲引導下注藥聯合針刀治療鵝足滑囊炎能更好地減輕膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能活動，具有統計學上的顯著效應（見表2、表3）。

圖1 鵝足滑囊炎病人病變區(qū)增厚、回聲減低（黃箭頭所指為病變區(qū)）Fig.1 The incrassation and the reduction of echo of the diseased region in patients with pes anserinus bursitis(yellow arrowhead: diseased region)

圖2 鵝足滑囊炎病人病變區(qū)積液（黃箭頭所指為積液）Fig.2 The effusion in diseased region of patients with pes anserinus bursitis (yellow arrowhead: effusion )

圖3 超聲引導下鵝足滑囊病變區(qū)注射術（黃箭頭所指為穿刺針）Fig.3 Ultrasound-guided injection in the diseased region of pes anserinus bursitis (yellow arrowhead: puncture needle )

3.不良反應

超聲組治療后4周內均無感染、疼痛、皮膚改變等不良反應。對照組在治療1周后有1例病人出現注射點局部皮膚細薄、脆嫩，皮下軟組織萎縮至皮膚有輕度凹陷。

表2 兩組治療后1周VAS、HSS膝關節(jié)功能評分比較（n = 24,x±SD, 分）Table2 VAS and HSS scores 1 week after treatment in two groups (n = 24,x±SD, Score)

表3 兩組治療后4周VAS、HSS膝關節(jié)功能評分比較（x±SD, 分）Table3 VAS and HSS scores 4 weeks after treatment in two groups (x±SD, Score)

討 論

鵝足滑囊位于鵝足肌腱的下方，此肌腱由縫匠肌、股薄肌和半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨內側附著而成。該處結構緊密，由于長期擠壓、磨損或損傷，滑囊壁易發(fā)生水腫、充血、增生、肥厚、粘連等無菌性炎癥，可影響膝關節(jié)的內旋或外旋功能，是膝關節(jié)內側疼痛的常見原因[7]。局部封閉注射、針刀松解是常見的治療方法。既往鵝足滑囊區(qū)的注射基本依靠解剖及經驗盲打，導致部分病人臨床效果不佳，同時因常采取壓痛點多點注射策略，一部分糖皮質激素被“盲目”注射至肌腱等正常組織，可能導致肌腱等退行性變。同時針刀松解術的進針深度及松解范圍亦缺少精準判斷。因此鵝足滑囊區(qū)的注射及針刀治療的可視化研究是提高操作準確性、有效性及安全性的最佳途徑。

近年來隨著高頻超聲對肌骨關節(jié)及其周圍組織分辨率的不斷提高[8～10]，超聲可實時高清顯示鵝足滑囊區(qū)的結構、病變范圍及病變程度，為介入操作的準確性、安全性提供保障。本研究中24例病人超聲均顯示鵝足滑囊病變區(qū)增厚、回聲減低，5例見滑囊內積液，滑膜增厚，1例積液內可見散在的點狀高回聲，這種超聲改變是因為鵝足滑囊受到膝關節(jié)急性創(chuàng)傷和重復性微創(chuàng)傷所致的炎癥、水腫及增生等變化，如滑囊炎癥未及時治療轉為慢性，則會出現滑囊內的壞死鈣化物形成及進一步功能障礙。超聲引導下注藥聯合針刀治療鵝足滑囊炎時，首先將超聲探頭以斜縱向放置于膝內側關節(jié)間隙，辨明內側關節(jié)間隙和脛骨近端結構后，向下緩慢移動探頭直至顯示穿過脛側副韌帶的鵝足肌腱，鵝足滑囊就位于鵝足肌腱的深面。明確了鵝足肌腱和鵝足滑囊后采用平面外技術，選取探頭上方1 cm處皮膚為穿刺點，在實時超聲引導下逐步進針并調整針的軌跡，直到針尖到達鵝足肌腱與脛骨之間。穿刺中需注意觀察針尖位置，勿將藥物注入肌腱，不確定時可將穿刺針輕微上下抖動，針尖到達靶點后可啟動彩色多普勒監(jiān)測注藥過程，觀察到線狀彩色信號。

本研究中24例鵝足滑囊炎病人行超聲引導下注藥聯合針刀治療均操作成功，術后無不良反應發(fā)生。術前、術后VAS評分、HSS評分均較對照組改善更顯著(P＜ 0.05)。造成兩組差異的原因考慮有以下方面：①實時超聲引導下將藥物精確注入滑囊內，觀察藥物擴散情況，發(fā)揮藥物療效的最大化；②超聲清晰顯示鵝足滑囊炎病變的程度及范圍，指導相應的抽吸、沖洗治療。超聲組中5例滑囊處積液明顯，均先行抽吸術后注藥。1例積液內見散在強回聲光點，給予生理鹽水沖洗后再抽吸注藥。研究表明[11]鵝足滑囊內如存在異物、反復積液的刺激，易造成膝關節(jié)長期疼痛，功能受限，久治不愈者臨床上則多考慮手術，而手術剝離囊壁時易損傷皮下血管、神經、聯合腱及關節(jié)囊等。超聲引導下精準的沖洗抽吸滑囊內的壞死物及積液，可使病人減少開放性手術的風險。③由于膝關節(jié)內后側解剖結構復雜，有大隱神經、隱神經等，針刀操作存在一定風險。超聲可指導針刀的進針深度、松解范圍，動態(tài)監(jiān)測針刀運行軌跡，提高了針刀松解術的安全性及療效。④對照組中1例病人在一周后出現了注射點局部皮膚細薄、脆嫩，皮下軟組織萎縮至皮膚有輕度凹陷?？紤]可能是該病人體型較肥胖，在缺乏超聲監(jiān)測下注射部位過淺，進入肌肉的藥物糖皮質激素的不良反應所致。而超聲組隨訪中無一例不良反應發(fā)生，說明超聲引導下注藥聯合針刀治療鵝足滑囊炎更安全。

綜上所述，超聲引導下注藥聯合針刀治療鵝足滑囊炎是一項安全、有效、無輻射的新技術，值得臨床推廣。但目前臨床還未有配合針刀的超聲引導裝置架，普通探頭可能會干擾到針刀操作，未來介入超聲設備的改善制作是需要進一步努力的方向。