鄭雅芬 (天津市寧河區(qū)結(jié)核病防治所，天津 301500)

我國(guó)是世界上結(jié)核病高疫情國(guó)家之一。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，以及飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率逐年上升，而糖尿病又是肺結(jié)核的高發(fā)人群，二者常合并存在，相互影響，其發(fā)生率逐年上升，使臨床治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。選取2011年12月～2013年6月期間收治的90例肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為肺結(jié)核合并糖尿病的預(yù)防和診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我所2011年12月～2013年6月期間收治的肺結(jié)核合并糖尿病患者90例作為觀察組，其中男57例，女33例，男女比例為1.73∶1，年齡25～81歲，平均(55.8±1.4)歲，40歲以上78例(86.67%);隨機(jī)入選同期單純性肺結(jié)核患者92例作為對(duì)照組，本組男58例，女34例，男女比例為1.71∶1，年齡22～79歲，平均(53.6±1.2)歲，40歲以上77例(83.70%)，兩組均為初治繼發(fā)性肺結(jié)核。糖尿病診斷依照WHO1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，肺結(jié)核診斷參照中華人民共和國(guó)2008年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］。兩組一般資料基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:全部患者初診時(shí)均做空腹血糖、肝腎功能、痰結(jié)核菌涂片及胸部X線檢查。糖尿病治療:以飲食控制為基礎(chǔ)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，輕度者以口服降糖藥為主，多選用瑞格列奈，二甲雙胍等;中重度采用胰島素治療，監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)空腹血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的劑量，或考慮是否改用口服降糖藥。肺結(jié)核治療:堅(jiān)持早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程的治療原則，觀察組采用2HREZ(S)/10HR方案，對(duì)照組采用2HREZ(S)/4HR方案，H為異煙肼(異煙肼片，0.10 g/片，天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020232)，R利福平(利福平膠囊，0.15 g/粒，沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021905)，E為乙胺丁醇(鹽酸乙胺丁醇片，0.25 g/片，沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022349)，Z為吡嗪酰胺(吡嗪酰胺膠囊，0.25 g/粒，沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022352)，S為鏈霉素，兩組強(qiáng)化期均為2個(gè)月，若經(jīng)2個(gè)月強(qiáng)化治療痰菌仍為陽(yáng)性，則強(qiáng)化期再延長(zhǎng)1個(gè)月，鞏固期治療方案不變，全程督導(dǎo)化療至滿療程，同時(shí)給予對(duì)癥及護(hù)肝治療。治療過(guò)程中定期復(fù)查血常規(guī)、血糖、肝腎功能、痰結(jié)核菌涂片及胸部X線檢查，以觀察治療效果及不良反應(yīng)的發(fā)生。比較兩組患者的臨床特點(diǎn)、胸部X線表現(xiàn)、痰結(jié)核菌涂片、抗結(jié)核治療6個(gè)月及12個(gè)月的療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2臨床檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn):觀察組病例中，先發(fā)現(xiàn)糖尿病后合并肺結(jié)核者59例(65.56%)，二病同時(shí)發(fā)現(xiàn)者23例(25.56%)，先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后合并糖尿病者8例(8.89%)。本組病例半數(shù)以上急性或亞急性起病，多有咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀，病變廣泛，癥狀發(fā)生率、胸部X線表現(xiàn)及痰菌陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺結(jié)核患者臨床特點(diǎn)比較［例(%)］

2.2 抗結(jié)核的療效觀察

2.2.1 療效判定:肺結(jié)核療效:治愈:痰涂片檢查連續(xù)2個(gè)月或以上至療程結(jié)束仍為陰性;明顯吸收:X線病灶吸收＞50%;部分吸收:X線病灶吸收為31% ～50%;無(wú)明顯變化:X線病灶吸收為＜30%;惡化:痰涂片陽(yáng)性，病灶增多或出現(xiàn)新病灶，治療失敗。糖尿病療效:空腹血糖≤8.4 mmol/L為控制良好，＞8.4 mmol/L為控制不良。

2.2.2 血糖控制情況:經(jīng)積極降糖治療后血糖控制良好42例，血糖控制不良48例。

2.2.3 兩組患者X線轉(zhuǎn)歸:病灶吸收好轉(zhuǎn)情況:兩組患者在經(jīng)2個(gè)月強(qiáng)化治療及全程化療結(jié)束后，均見(jiàn)不同程度的吸收鈣化，空洞縮小或閉合。療程結(jié)束后，觀察組病灶明顯吸收52例(57.78%)，部分吸收30例(33.33%)，無(wú)變化或惡化8例(8.89%)，病灶吸收好轉(zhuǎn)率為91.11%;對(duì)照組病灶明顯吸收65例(70.65%)，部分吸收24例(26.09%)，無(wú)變化或惡化3例(3.26%)，病灶吸收好轉(zhuǎn)率為96.73%;觀察組病灶吸收好轉(zhuǎn)率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.53，P＞0.05)?？斩撮]合情況:觀察組空洞52例，空洞閉合27例，未閉合25例，空洞閉合率為51.92%;對(duì)照組空洞35例，空洞閉合21例，未閉合14例，空洞閉合率為60.00%，兩組空洞閉合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.55，P ＞0.05)。

2.2.4 痰菌陰轉(zhuǎn)情況:觀察組90例中，經(jīng)積極降糖治療后，血糖控制良好者42例(其中痰菌陽(yáng)性者28例)，血糖控制不良者48例(其中痰菌陽(yáng)性者33例)。2個(gè)月末、6個(gè)月末血糖控制良好者與對(duì)照組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.17、1.19;P＞0.05);血糖控制不良者與對(duì)照組有顯著差異性(χ2值分別為21.44、12.65;P＜0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;血糖控制良好者與控制不良者間也有顯著差異性(χ2=4.92，4.75;P ＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;療程結(jié)束，血糖控制良好者與對(duì)照組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.39，P＞0.05);血糖控制不良者與對(duì)照組痰菌陰轉(zhuǎn)率有顯著差異性(χ2=12.65，P＜0.01)，血糖控制良好者與控制不良者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.17，P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同治療時(shí)間痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較［例(%)］

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，在全球廣泛流行，嚴(yán)重危害著人類的健康，2015年WHO估算全球結(jié)核病發(fā)病960萬(wàn)例，我國(guó)發(fā)病93萬(wàn)例，發(fā)病率68/10萬(wàn)，低于全球發(fā)病率133/10萬(wàn)。在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，發(fā)病例數(shù)位居全球第三位［3］。糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病之一，糖尿病患者為結(jié)核病的易感者，其結(jié)核病的患病率為非糖尿病的2～4倍［4］。原因可能為糖尿病患者血液和組織中的高糖環(huán)境可降低機(jī)體抵抗力，同時(shí)給結(jié)核菌提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)，利于其生長(zhǎng)繁殖，且患者多為中老年，容易感染結(jié)核菌而發(fā)病。近年來(lái)我國(guó)糖尿病呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，二病合并發(fā)生日益增多，互為因果，互相影響。一方面結(jié)核病可導(dǎo)致胰腺功能調(diào)節(jié)障礙，胰島受體功能降低，可促進(jìn)糖尿病的發(fā)生或糖尿病患者的血糖更加難以控制;另一方面糖尿病可導(dǎo)致機(jī)體糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素的代謝紊亂，使細(xì)胞免疫功能受損，可促發(fā)和加重結(jié)核病的病情。兩方面比較，糖尿病與結(jié)核病同時(shí)存在時(shí)，糖尿病對(duì)結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響［4－6］。

本研究中，觀察組年齡分布以中老年為主(40歲以上86.67%)，平均年齡55.8歲，與糖尿病發(fā)病高峰的年齡相吻合。男性多于女性，年齡、性別的分布均與文獻(xiàn)報(bào)道［7］相符，且多為先有糖尿病而后發(fā)生的結(jié)核病，這組患者發(fā)病較急，與單純肺結(jié)核患者起病隱匿，呈慢性經(jīng)過(guò)明顯不同，以急性或亞急性起病(57.78%)，病情進(jìn)展快，咳嗽、咯痰、咯血等臨床癥狀明顯，合并感染者比例較高。X線胸片常顯示有大片滲出或干酪性肺炎(63.33%)，空洞形成多(57.78%)，發(fā)熱不明顯(這可能與患者免疫功能低下，免疫反應(yīng)差有關(guān))，痰菌陽(yáng)性率高，且在治療過(guò)程中痰菌陰轉(zhuǎn)慢，排菌時(shí)間較長(zhǎng)(與患者體內(nèi)的高糖環(huán)境有關(guān))。合并糖尿病的肺結(jié)核規(guī)律治療12個(gè)月與單純肺結(jié)核6個(gè)月的治療效果相當(dāng)，療程結(jié)束后空洞閉合、病灶吸收好轉(zhuǎn)雖無(wú)明顯差異性，但在痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間上卻存在一定的差異性。觀察組中血糖控制良好者，病灶吸收好轉(zhuǎn)比較明顯，痰菌陰轉(zhuǎn)快，癥狀很快緩解。而血糖控制不良者治療后空洞閉合、病灶吸收好轉(zhuǎn)與單純肺結(jié)核雖然無(wú)差異，但痰菌陰轉(zhuǎn)較慢，要明顯滯后于血糖控制良好組和對(duì)照組，而且容易復(fù)發(fā)。有研究表明，血糖控制良好者6個(gè)月短程化療近期療效良好，而血糖控制差者療效較差。積極控制血糖是治療糖尿病合并結(jié)核病的關(guān)鍵［8］。血糖控制良好程度直接影響抗結(jié)核的治療效果及痰菌陰轉(zhuǎn)，要優(yōu)先降糖，兩病兼治。筆者在長(zhǎng)期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，短程化療僅對(duì)那些血糖控制好，結(jié)核癥狀輕的患者有效，卻不能降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，所以筆者對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核不采用6個(gè)月短程化療，應(yīng)用2HREZ(S)/10HR方案。這與多部文獻(xiàn)報(bào)道6個(gè)月短程化療不適合肺結(jié)核合并糖尿病患者相符。無(wú)論肺結(jié)核合并糖尿病血糖控制是否良好均應(yīng)采用長(zhǎng)程化療，進(jìn)行1～1.5年的治療，以免結(jié)核復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為難治性結(jié)核。在肺結(jié)核合并糖尿病的治療中，糖尿病的治療原則要以控制飲食為基礎(chǔ)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，口服降糖藥和胰島素治療，根據(jù)病情采取個(gè)體化治療措施。輕度血糖升高者以飲食控制為主，并酌情使用口服降糖藥;中重度需積極給予胰島素治療，胰島素不僅能快速控制血糖，減少并發(fā)癥，中止結(jié)核病的進(jìn)程，促進(jìn)病灶吸收，而且有利于貯存能量，增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和抗病能力，減少抗結(jié)核藥物對(duì)肝細(xì)胞的損害［9］。胰島素的使用要個(gè)體化，用藥過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，注意低血糖反應(yīng)的發(fā)生。由于肺結(jié)核系慢性消耗性疾病，在合理控制血糖的同時(shí)，糖尿病飲食可適當(dāng)放寬，適當(dāng)增加患者熱量、蛋白、維生素的攝入，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以滿足肺結(jié)核患者治療的營(yíng)養(yǎng)需要，并保持良好心態(tài)，提高自身免疫力，要二病兼治，積極控制血糖，以免二病互相影響，惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病惡化。此外，由于長(zhǎng)期降糖藥和抗結(jié)核藥的聯(lián)合使用，可能會(huì)對(duì)肝臟造成損傷，應(yīng)密切觀察，高度重視，定期監(jiān)測(cè)肝功能，同時(shí)服用保肝藥物［10］。由于二病合并發(fā)生會(huì)相互產(chǎn)生不利影響，使治療難度加大，還要做到二病的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，中老年人要注意生活方式和飲食習(xí)慣，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)免疫力，定期進(jìn)行體檢，糖尿病患者定期進(jìn)行胸部X線檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。結(jié)核病患者定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。