張 帆，鄭澤兵，楊海香，朱宇航，朱昭瓊 (.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563000;.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒普外科，貴州 遵義 563000)

針對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)期容量管理至關(guān)重要。胸科患者對(duì)液體耐受往往很差，容量輸注稍微增多就可能導(dǎo)致急性肺水腫等肺部事件的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命安全;同時(shí)，容量輸注過(guò)少可能導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭等惡性事件發(fā)生。因此如何采用簡(jiǎn)易且全面的指標(biāo)快速評(píng)估進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)患者的容量狀況，術(shù)后早期調(diào)整容量，幫助患者在離開(kāi)手術(shù)室嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以前安全渡過(guò)危急期是臨床醫(yī)師急需解決的問(wèn)題。以超聲評(píng)估為主的可視化技術(shù)目前已開(kāi)始應(yīng)用于危重癥監(jiān)護(hù)、麻醉神經(jīng)阻滯操作等領(lǐng)域，本研究主要針對(duì)超聲快速容量評(píng)估對(duì)PACU患者的容量治療，以期為臨床術(shù)后早期容量治療決策提供科學(xué)依據(jù)［1－3］。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2017年3月～2017年6月在我院接受擇期胸科手術(shù)，術(shù)后進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室(PACU)復(fù)蘇的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞14周歲;②胸科手術(shù)后進(jìn)入PACU進(jìn)行復(fù)蘇者;③患者及其家屬能夠配合本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，包括ASAⅢ級(jí)及以上患者;③研究期間同時(shí)參與其他臨床研究者。研究期間根據(jù)入組順序獲得患者的隨機(jī)分組，根據(jù)分組決定患者入PACU治療方案。最終本研究共納入受試者90例，其中對(duì)照組45例，超聲評(píng)估組45例，研究過(guò)程中嚴(yán)格控制研究方案，無(wú)因?yàn)檫`背研究方案被剔除或主動(dòng)退出本臨床研究的病例。本研究在納入受試者前已獲得遵義醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審批，獲得患者及家屬充分知情同意。

1.2 方法:對(duì)照組根據(jù)患者入復(fù)蘇室情況，通過(guò)麻醉醫(yī)師或外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行容量評(píng)估及治療。超聲評(píng)估組:①患者入室監(jiān)護(hù)后立即進(jìn)行動(dòng)態(tài)超聲容量快速評(píng)估。②測(cè)量患者容量指標(biāo)，包括左室舒張末期面積、下腔靜脈直徑及下腔靜脈塌陷指數(shù)等，根據(jù)超聲結(jié)果了解患者即刻容量情況和心肺情況，根據(jù)探測(cè)結(jié)果進(jìn)行PACU內(nèi)的容量治療。③肺部水腫(超聲下B線陽(yáng)性率)、氣胸(超聲下沙灘征)等情況超聲探查。④超聲快速全身并發(fā)癥快速掃查(Rust超聲檢查)。建立兩組受試者術(shù)后隨訪檔案，對(duì)受試者及其家屬進(jìn)行術(shù)后1個(gè)月隨訪，獲取術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況病情資料。

1.3 研究指標(biāo):嚴(yán)格記錄兩組患者的基線情況、PACU容量治療情況、超聲探查情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡情況、生活質(zhì)量情況等于CRF表中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)分析軟件主要采用SPSS Statistics 21，統(tǒng)計(jì)分析采用雙向檢，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，必要時(shí)可使用可信區(qū)間。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用方差分析;非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(最小值，最大值)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。分類資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PACU基線資料及容量治療情況比較:兩組患者麻醉手術(shù)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，超聲評(píng)估組PACU容量補(bǔ)充量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率情況比較:超聲評(píng)估組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后1個(gè)月兩組均無(wú)患者死亡。見(jiàn)表2。

2.3 超聲對(duì)照組PACU檢查及治療情況:患者入PACU后超聲評(píng)估組探查患者容量情況，并對(duì)可疑肺水腫患者根據(jù)容量情況酌情處理。詳見(jiàn)表3。表2 兩組患者術(shù)后1月并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況比較［例(%)］

表1 兩組患者基線情況及PACU容量治療情況比較

并發(fā)癥組別 例數(shù) 肺水腫 呼吸衰竭 胸腔積液 死亡情況超聲評(píng)估組 45 1(2.22) 2(4.44)00對(duì)照組 45 8(17.78) 3(6.67) 1(2.22) 0 P值 ＜0.01 ＞0.05

表3 超聲評(píng)估組出入PACU時(shí)超聲動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果

3 討論

快速超聲檢查是簡(jiǎn)便快捷且安全無(wú)創(chuàng)傷的診斷和預(yù)后判斷工具［4］，可以幫助醫(yī)生通過(guò)規(guī)范快速的掃描迅速獲得患者病情資料。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲及可視化技術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，由臨床醫(yī)師而非專門超聲科醫(yī)師來(lái)完成影像學(xué)檢查，并回答專門指向的具體問(wèn)題，超聲快速評(píng)估的應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。其中，床旁超聲已引入急診科、重癥醫(yī)學(xué)科，用于快速評(píng)估顱腦、心臟、肺、腹腔、盆腔等情況，是保障患者安全的一大醫(yī)學(xué)進(jìn)步。對(duì)于PACU患者的容量治療和危重癥監(jiān)護(hù)，一直以來(lái)是根據(jù)麻醉醫(yī)師或外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，治療效果由麻醉或外科醫(yī)師的主觀方案決定，存在因誤診和漏診耽誤患者治療的可能。尤其對(duì)于胸科手術(shù)患者，術(shù)后容量治療直接關(guān)系到患者的預(yù)后，常規(guī)的復(fù)蘇時(shí)監(jiān)測(cè)(如心率、血壓)往往很難明確患者的心肺情況。通過(guò)超聲迅速獲得患者的客觀生理學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)治療為未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)［5－8］。

本研究的結(jié)果提示，超聲評(píng)估組對(duì)PACU患者進(jìn)行容量評(píng)估可以準(zhǔn)確了解患者目前的容量情況及心肺情況;對(duì)肺水腫等肺部嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行出手術(shù)室前PACU及時(shí)處理，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果，可以明顯減少患者出手術(shù)室后的危機(jī)情況發(fā)生率。同時(shí)通過(guò)超聲評(píng)估，對(duì)于胸科休克患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的容量抗休克治療也更加安全。本研究結(jié)果也提示，PACU傳統(tǒng)容量復(fù)蘇法很難根據(jù)患者情況動(dòng)態(tài)、個(gè)體化調(diào)整，容易發(fā)生容量治療過(guò)負(fù)荷情況，不利于患者恢復(fù)。超聲引導(dǎo)的PACU患者容量評(píng)估法能夠快速診斷、快速治療，效果明顯。

綜上所述，PACU胸科手術(shù)患者的評(píng)估對(duì)提升麻醉安全，進(jìn)而提升患者預(yù)后應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)意義［9－10］，快速超聲檢查對(duì)PACU復(fù)蘇胸科患者及其亞?？苹颊叩倪h(yuǎn)期影響還有待以后進(jìn)一步探討。