徐 博 (永吉縣醫(yī)院，吉林 永吉 132200)

抗菌藥物是臨床上最為常用的藥物，其主要作用機(jī)制是通過抑制致病菌生長(zhǎng)、繁殖，從而緩解由致病菌導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、良好的藥代動(dòng)力學(xué)特征［1］。但在應(yīng)用過程中，常忽視其產(chǎn)生的藥物ADR，不注重抗菌藥物的合理應(yīng)用，引起ADR也逐漸增多，嚴(yán)重影響了患者的用藥安全。本文擬對(duì)我院2012年7月～2013年12月收集到的126例抗菌藥物ADR報(bào)告進(jìn)行分析，對(duì)我院合理使用抗菌藥物的管理進(jìn)行分析，旨在探討抗菌藥物ADR的影響因素，盡量避免或減少ADR的發(fā)生，為臨床安全、合理用藥提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例均為2012年7月～2013年12月我院出現(xiàn)的因使用抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，共126例，其中，男60例，女66例，兩者比率為1∶1.1;患者年齡1～89歲，其中1～18歲45例，19～40歲26例，41～60歲25例，61歲以上30例。所有病例均經(jīng)吉林省藥品監(jiān)督管理局評(píng)估認(rèn)定均已上報(bào)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局。

1.2 方法:采用回顧性調(diào)查方法，按患者使用的藥品種類、不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)、用藥合理情況以及轉(zhuǎn)歸等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中ADR臨床表現(xiàn)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)的分型方法［2］。

1.3 分級(jí)管理干預(yù)方法:按照抗菌藥物的特征將它們分為三類，實(shí)行分級(jí)管理，分別為非限制使用、限制使用和特殊使用。把患者使用的每一種抗菌藥物作為一個(gè)統(tǒng)計(jì)單位，計(jì)算出使用的頻率，并分為干預(yù)前組(2010年7月前)出院1 250例和干預(yù)后組(2010年7月～2013年12月)出院1 450例。干預(yù)前使用本院傳統(tǒng)的管理方法，并未使用分級(jí)管理方法:干預(yù)后組使用分級(jí)管理方法。根據(jù)抗菌藥物使用情況，對(duì)兩組患者進(jìn)行比較分析。

1.4 考察指標(biāo):①ADR患者的性別與年齡分布的統(tǒng)計(jì)情況;②引發(fā)ADR的抗菌藥物種類情況;③ADR累計(jì)器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn);④ADR處置及轉(zhuǎn)歸情況;⑤用藥合理與否情況;⑥抗菌藥物不良反應(yīng)的多因素非條件Logistic回歸分析;⑦抗菌藥物分級(jí)管理對(duì)我院抗菌藥物使用的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:率的比較采用χ2分析，應(yīng)用非條件Logistic回歸對(duì)影響因素進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05表示差異具有顯著性，所有資料均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 ADR患者的性別與年齡分布統(tǒng)計(jì)結(jié)果:對(duì)ADR患者性別與年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，1～18歲患者發(fā)生ADR情況占35.71%，19～40歲患者發(fā)生ADR情況占20.63%，41～60歲患者發(fā)生ADR情況占21.23%，≥61歲患者發(fā)生ADR情況占23.81%。

2.2 引發(fā)ADR的抗菌藥物的情況:引發(fā)ADR抗菌藥物的種類前三位包括青霉素、頭孢菌素類、氨基糖苷類等藥物，引發(fā)ADR所占比例分別為13.50%、17.46%、15.87%，其他詳見表1。

2.3 ADR累及的器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn):ADR累及器官或系統(tǒng)一般涉及皮膚及附件、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，所占比例分別為 50.79%、13.49%、11.90%、10.32%、7.94%，皮膚及附件主要臨床表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、紅腫、靜脈炎等癥狀;消化系統(tǒng)主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀;神經(jīng)系統(tǒng)主要臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、抽搐、興奮等癥狀;循環(huán)系統(tǒng)主要臨床表現(xiàn)為心悸、心慌、心律失常等癥狀;呼吸系統(tǒng)主要臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、氣促等癥狀。

2.4 ADR處置及轉(zhuǎn)歸情況的統(tǒng)計(jì):發(fā)生ADR之后進(jìn)行及時(shí)的處置，如減緩滴速、立即停藥、對(duì)癥用藥等，其轉(zhuǎn)歸情況及構(gòu)成比例詳見表2。

表1 引發(fā)ADR抗菌藥物的種類、例數(shù)及比例

表2 ADR處置及轉(zhuǎn)歸情況［例(%)］

2.5 用藥合理情況分析:對(duì)我院126例ADR患者用藥合理與否情況進(jìn)行分析，結(jié)果詳見表3。

表3 用藥合理與否構(gòu)成比［例(%)］

2.6 抗菌藥物不良反應(yīng)的多因素非條件Logistic回歸分析情況:通過對(duì)以上導(dǎo)致不良反應(yīng)的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用非條件Logistic回歸分析，對(duì)年齡、性別、藥物種類、用藥合理情況進(jìn)行分析，年齡與用藥合理情況為ADR產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表4。

表4 抗菌藥物不良反應(yīng)的多因素非條件Logistic回歸分析

2.7 抗菌藥物分級(jí)管理對(duì)我院抗菌藥物使用的影響:我院采用分級(jí)管理制度對(duì)抗菌藥物進(jìn)行管理，其效果明顯改善，詳見表5。

表5 抗菌藥物分級(jí)管理對(duì)抗菌藥物使用的影響

3 討論

2004年8月我國(guó)發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］指出抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩個(gè)方面:①有無應(yīng)用抗菌藥物指征;②選用的抗菌藥物品種及用藥方案是否正確、合理。根據(jù)以上原則，我們觀察到產(chǎn)生不良反應(yīng)的不合理用藥方面主要表現(xiàn)為:①無感染指征應(yīng)用抗菌藥物;②選用對(duì)病原體感染無效或療效不強(qiáng)的藥物;③給藥濃度、給藥途徑、給藥間隔不當(dāng);④局部應(yīng)用應(yīng)當(dāng)全身應(yīng)用的廣譜抗菌藥物。

從本次調(diào)查看，抗菌藥物ADR發(fā)生情況女性(66例)略高于男性(60例)，這與鄒薇、覃英鐠等人研究結(jié)果［4－5］相似。未成年人(35.71%)與老年患者(23.81%)占一定比例，尤其在消化系統(tǒng)損害方面，老年患者應(yīng)使用成人劑量的1/2、2/3、3/4，因此醫(yī)生對(duì)于老年患者用藥應(yīng)慎重，要堅(jiān)持合理用藥原則，做到個(gè)體化給藥，從而降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。從引發(fā)ADR的抗菌藥物種類和藥品來看，頭孢菌素類、青霉素類以及氨基糖苷類占據(jù)前三大類，因我院使用藥物種類多，在門診用藥量較大及抗菌藥物不合理應(yīng)用。126例ADR報(bào)告中，以皮膚及其附件損害最為常見，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢等，其次為消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)損害癥狀。ADR發(fā)生程度以輕癥為主，大部分是藥品說明書中已知的不良反應(yīng)，及時(shí)診斷和對(duì)癥治療，采用了立即停藥、對(duì)癥用藥等方法進(jìn)行處置，降低了嚴(yán)重ADR的發(fā)生。同時(shí)筆者采用了多因素非條件的Logistic回歸分析法，對(duì)影響我院ADR不良反應(yīng)的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡以及用藥合理情況為我院ADR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

我院2011年開始采用技術(shù)干預(yù)、行政干預(yù)、抗菌藥物專項(xiàng)整治等措施對(duì)醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》［6］等規(guī)定及國(guó)內(nèi)外有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定“抗菌藥物臨床使用管理實(shí)施細(xì)則”、“抗菌藥物分級(jí)管理目錄”等文件，制定具體評(píng)價(jià)指標(biāo)與合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)成立臨床合理用藥檢查監(jiān)督小組，包括醫(yī)務(wù)、藥劑、感染、檢驗(yàn)、臨床等類別的人員，負(fù)責(zé)抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和協(xié)助職能部門進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的調(diào)查工作。干預(yù)措施有效促進(jìn)了醫(yī)院抗菌藥物合理使用，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效減少了抗菌藥物的使用量，降低了抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。

抗菌藥物的應(yīng)用管理是一項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)、不斷完善的工程，需要醫(yī)院各部門多方合作，齊抓共管。要針對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，不斷修訂完善相關(guān)工作制度、指標(biāo)體系、工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，努力為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、廉潔的醫(yī)療服務(wù)［7］。