張曉琴，詹 銳，王葉慶，蘭 浩 (宣成市人民醫(yī)院，安徽 宣城 242000)

隨著消化內(nèi)鏡診治技術(shù)的快速發(fā)展，ESD成為胃癌癌前病變和限于黏膜層的早期癌的有效治療手段［1］。但ESD操作時間長，以老年患者居多，合作差，反復(fù)刺激咽喉部，胃內(nèi)充氣壓力高，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)重，故我院通常采用氣管插管靜脈全身麻醉。老年患者伴發(fā)一些基礎(chǔ)疾病，麻醉深度調(diào)控不合適，過深或過淺都會引起一些意外情況發(fā)生。本研究使用Narcotrend在老年患者ESD手術(shù)中進行麻醉深度監(jiān)測，探討其可行性及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。2015年6月～2017年9月我院共收治60例經(jīng)胃鏡及病理確診的早期消化道隆起病變患者，其中男32例，女28例，年齡≥65歲，體重45～70 kg，ASAI～Ⅱ級，無嚴重心肺疾病史。60例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分成C組(對照組)及N組(Narcotrend監(jiān)測組)，每組30例。

1.2 方法:兩組患者術(shù)前肌內(nèi)注射魯米那鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，入室常規(guī)監(jiān)測 HR、BP、SpO2，Narcotrend 組開放上肢靜脈，全身麻醉誘導用藥:咪達唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，同時泵注丙泊酚4 ～6 mg/kg，瑞芬太尼 0.15 μg/(kg·min)，氣管插管后行機控呼吸。對照組根據(jù)血壓心率判斷調(diào)控麻醉深度，調(diào)整丙泊酚泵注速度，Narcotrend根據(jù)NT值調(diào)控麻醉深度，推注全身麻醉靜脈藥誘導時觀察NT到達D0時即停止推注丙泊酚，給予肌松藥，麻醉期間維持 NT分級在 D0－D1［2］，NT值在64～47，如果患者血壓下降超過30%時予多巴胺1 mg調(diào)整至基礎(chǔ)值。心率下降≤50次/min時給予阿托品0.5 mg。兩組ESD操作方式相同，均由同一主任醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標:記錄兩組患者麻醉誘導前后﹑置入胃鏡操作時、拔管時、術(shù)畢MAP、HR、SpO2。記錄兩組丙泊酚總用量，患者手術(shù)時間，蘇醒時間(停藥至呼之能睜眼時間)，拔管時間(睜眼至拔除氣管導管時間)，離開手術(shù)室時間(拔管至離開手術(shù)室時間)，術(shù)后離開手術(shù)室時Ramsay評分(鎮(zhèn)靜評分標準:1分:不安靜，煩躁;2分:安靜合作;3分:嗜睡合作;4分:睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分:睡眠狀態(tài)，對較強的刺激才有反應(yīng)反應(yīng)遲鈍;6分:深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6鎮(zhèn)靜過度)。記錄術(shù)中不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學分析:應(yīng)用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間計量資料比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較:兩組研究對象的年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者各時間點的血流動力學監(jiān)測指標結(jié)果比較:兩組患者誘導前清醒拔管后對應(yīng)時間點血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。誘導后、置入胃鏡操作時血壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組患者丙泊酚用量情況和麻醉恢復(fù)時間比較:C組患者丙泊酚用量明顯較N組多，蘇醒時間、拔管時間、離室時間明顯較N組長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者不良反應(yīng)情況及蘇醒時Ramsay評分比較。鎮(zhèn)靜評分C組評分5～6分有4例，其中1例蘇醒延遲，而N組鎮(zhèn)靜評分多為2～4分，鎮(zhèn)靜滿意。見表2。

表1 兩組患者不同時間點MAP值和HR值(，n=30)

表1 兩組患者不同時間點MAP值和HR值(，n=30)

注:與C組比較，①P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

時間點MAP(mm Hg)C組 N組HR(次/min)C組 N組T0 104.67±15.47 105.67±15.16 80.69±11.52 81.52±13.71 T1 89.50±19.83 70.83±5.19① 73.14±11.91 72.89±10.79 T2 94.50±18.64 77.17±3.49① 71.28±9.35 71.52±7.95 T3 106.00±14.35 108.17±20.74 71.35±10.16 72.27±8.99

表2 兩組丙泊酚用量、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、離室時間及術(shù)后Ramsay評分(，n=30)

表2 兩組丙泊酚用量、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、離室時間及術(shù)后Ramsay評分(，n=30)

注:與C組比較，①P＜0.05

組別 丙泊酚用量(mg) 手術(shù)時間(min) 蘇醒時間(min) 拔管時間(min) 離室時間(min) 術(shù)后Ramsay 評分C組 156.33±66.47 55.0±5.76 4.17±1.47 1.83±0.753.0±0.63 2.17±0.41 N組 264.50±71.20① 55.0±6.60 10.83±3.76① 5.67±0.82① 8.83±3.43① 4.16±1.17①

3 討論

ESD手術(shù)憑借操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷等優(yōu)點成為目前醫(yī)患雙方共同青睞的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)［2］。胃部病變患者以老年患者居多，其多伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死等，伴隨大動脈硬化，血管彈性差，大動脈彈性儲備功能下降，對全身麻醉藥耐受力下降［3］。加之肝腎藥物代謝功能下降，表現(xiàn)為誘導﹑插管操作時循環(huán)不穩(wěn)定，血流動力學變化大，易致心腦血管意外情況發(fā)生，抑制應(yīng)激反應(yīng)時，麻醉需加深，易致藥物劑量過大，鎮(zhèn)靜程度過深，除血流動力學不穩(wěn)定外，也可導致蘇醒延遲，脫氧自主呼吸無法維持SpO2，不能及時拔管，氣管導管留置期間，應(yīng)激反應(yīng)嚴重，導致血壓上升，心率加快，氧耗增加，引起一些意外情況發(fā)生。ESD操作時間長，不同于單純胃鏡檢查，粗口徑鏡體反復(fù)刺激咽喉部，消化道內(nèi)充氣壓力高，不做氣管插管給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥有可能呼吸抑制﹑呼吸暫停，也有可能置入胃鏡時嗆咳反應(yīng)劇烈，惡心嘔吐﹑體動反應(yīng)明顯，影響操作，導致ESD治療無法順利完成，增加出血及穿孔幾率，故選擇氣管插管靜脈全身麻醉。

Narcotrend是德國漢諾威醫(yī)科大學的一個研究小組發(fā)明的一種新型腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)，可客觀地反應(yīng)全憑靜脈麻醉藥物引起的麻醉深度變化。根據(jù)Somchai等觀察到NT為D0～D1級時［4］，患者可安全平穩(wěn)地完成內(nèi)鏡手術(shù)。簡振柱等研究證實D0－D1級麻醉深度對患者的認知功能及炎性反應(yīng)因子影響最輕微［5］。本研究將麻醉深度維持在該級別水平。Narcotrend與丙泊酚的血漿藥物濃度或效應(yīng)室濃度相關(guān)性好，麻醉深度監(jiān)測指標均與預(yù)測效應(yīng)部位濃度呈線性相關(guān)，準確性與 BIS 相當［6］。

本研究顯示，Narcotrend監(jiān)測組在抑制了圍術(shù)期氣管插管及反復(fù)刺激咽喉、內(nèi)臟充氣反應(yīng)及內(nèi)臟牽拉痛等一系列傷害性刺激的同時，將麻醉深度精確控制在合適水平，維持了血流動力學平穩(wěn)，對臨床全身麻醉用藥提供了指導作用，對于經(jīng)驗用藥而言更加安全，縮短了蘇醒時間，拔管及離室時間。而對照組全憑經(jīng)驗給藥，不能準確估計麻醉深度，難以精確控制麻醉藥物劑量。經(jīng)驗用藥為了避免術(shù)中知曉，往往導致麻醉過深，循環(huán)波動大，加上老年患者肝腎功能代謝能力下降，藥物代謝緩慢，蘇醒延遲發(fā)生率較N組高。

綜上所述，Narcotend用于老年患者ESD手術(shù)監(jiān)測麻醉深度，能夠指導精確用藥，維持循環(huán)穩(wěn)定，有效縮短清醒時間，不良反應(yīng)少，做到安全可控麻醉。