汪 偉 (江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 宿遷 223900)

消化內(nèi)鏡在臨床上已有悠久的歷史。從早期的半可屈的內(nèi)鏡，漸漸發(fā)展為纖維胃鏡。消化內(nèi)鏡通過(guò)對(duì)胃腸道黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)、黏膜的色澤、黏膜下血管的觀察，可以判斷其是否為異常，直接診斷為什么疾病或某些疾病加上活組織的病理檢查。為一些疾病的診斷與治療提供更客觀、更可靠的依據(jù)。但它也存在不足，不能全面整體的評(píng)價(jià)胃腔以外病變及黏膜下病灶。消化系統(tǒng)疾病，尤其消化系統(tǒng)的腫瘤，常常嚴(yán)重危害人們的健康甚至危及人們生命。在診斷消化系統(tǒng)疾病而進(jìn)行的檢查中，消化內(nèi)鏡是最常見的檢查。但在進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，經(jīng)常受十二指腸及胃、食管表面大量唾液、泡沫樣黏液、氣泡覆蓋而干擾。而導(dǎo)致視野模糊，也是漏診、誤診的原因之一。為了使胃鏡黏膜更清晰，有助于早癌病灶正確活檢及內(nèi)鏡診斷，進(jìn)行胃鏡搜查之前用藥?kù)畛盖粌?nèi)黏液及泡沫，在檢查過(guò)程中可以減少反復(fù)胃腔沖洗，且已在國(guó)內(nèi)外達(dá)成共識(shí)。衛(wèi)生部所編輯關(guān)于胃癌早診斷、早治療的方案提議:篩查早癌患者行胃鏡檢查前，如果有條件的情況下，患者于胃鏡檢查前20 min口服祛泡劑，達(dá)到消除胃內(nèi)黏液及泡沫的作用。筆者研究了三種祛泡劑在內(nèi)鏡下黏膜的清晰度、微小病灶檢出率、內(nèi)鏡檢查時(shí)間、患者不良反應(yīng)之間的差異。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:選擇2017年1月～2017年3月于我院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查的150例患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①心肺功能嚴(yán)重不全;②妊娠婦女;③重度哮喘;④存在幽門梗阻或上消化道狹窄的患者;⑤高血壓;⑥對(duì)二甲硅油或西甲硅油或利多卡因過(guò)敏者;⑦既往行胃部或食道手術(shù)者。且做胃鏡前所有患者需簽署特殊診療同意書。

1.3 停止標(biāo)準(zhǔn):①患者依從性差;②患者要求退出;③于內(nèi)鏡檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)食物潴留而不可以檢查的患者;④研究者決定退出的患者。

胃鏡前禁食、禁飲。觀察三組患者內(nèi)鏡下黏膜清晰程度、內(nèi)鏡檢查所用時(shí)間、患者不良反應(yīng)及早癌檢出率。在此次課題的研究時(shí)，全部患者均無(wú)被停止、排除病例。

1.4 研究方法

1.4.1 研究設(shè)備和材料:電子胃鏡:OLYMPUS GIF－Q260;利多卡因膠漿由揚(yáng)子江有限責(zé)任公司生產(chǎn)，10 ml/0.1 g，藥品準(zhǔn)字號(hào):H20041523。二甲硅油由四川自貢晨光的藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，10 ml/0.1 g，批號(hào):20090912;西甲硅油乳劑(Berlin－Chemie AG):30 ml/瓶，40 mg/ml，藥品準(zhǔn)字號(hào):H20110246。

1.4.2 研究方案:方法:把符合標(biāo)準(zhǔn)的患者150例，隨機(jī)分為A組、B組、C三組，每組50例。A對(duì)照組(利多卡因膠漿)，B研究組(二甲硅油)，C研究組(西甲硅油)。由同一個(gè)醫(yī)師，并且在同一時(shí)間，上午9點(diǎn)～11點(diǎn)而進(jìn)行的胃鏡檢查。A組、B組、C三組患者在做胃鏡前20 min分別把消泡劑利多卡因膠漿10 ml、二甲硅油散10 ml、西甲硅油10 ml先在咽部含1 min再緩緩地吞入，等到規(guī)定的給藥時(shí)間以后，由內(nèi)鏡醫(yī)師用O-lympus GIF.H260胃鏡進(jìn)行胃鏡的檢查，參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善胃鏡檢查報(bào)告。比較三組患者內(nèi)鏡下視野清晰度、患者服用消泡劑的不適以及檢查所用的時(shí)間、微小病灶的檢出率。

1.4.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):電子胃鏡黏膜清晰度，按照內(nèi)鏡下胃腔黏膜清晰程度分為四個(gè)等級(jí)。1分:視野清晰，完全沒有氣泡;2分:視野上基本上沒有受影響，氣泡少;3分:視野上有部分的受限，氣泡中等，觀察黏膜必須用水沖洗，大約不到50 ml水;4分:視野明顯受限，氣泡很多，觀察黏膜需要很多水沖洗，至少50 ml水。在胃鏡檢查結(jié)束后，由胃鏡醫(yī)師對(duì)胃黏膜的清晰度進(jìn)行評(píng)分。

1.4.4 進(jìn)行胃鏡的檢查所用的時(shí)間:記錄從開始進(jìn)入食管至內(nèi)鏡退出咽喉所用的時(shí)間。

1.4.5 觀察患者的不適反應(yīng):即記錄三組患者分別口服利多卡因膠漿、二甲硅油散、西甲硅油乳劑后至行胃鏡檢查之前所出現(xiàn)的惡心次數(shù)。并對(duì)惡心的程度進(jìn)行分級(jí):輕度:惡心的次數(shù)1次;中度:惡心的次數(shù)2～3次;重度:惡心的次數(shù)大于3次。

1.4.6 胃鏡對(duì)微小病灶檢出率:在胃鏡檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)糜爛、息肉等病灶，且都＜5 mm以下。對(duì)這些病灶一一記錄。病灶出現(xiàn)部位及病灶發(fā)生的個(gè)數(shù)分別記錄。根據(jù)病灶外形分為凹陷性病灶如憩室;平坦性病灶如食管白斑，隆起性病灶如惡性腫瘤、食道癌，良性腫瘤如食道息肉，對(duì)這些病灶進(jìn)行分類的統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 17.0軟件，把三組患者分別使用不一樣的消泡劑后，比較患者的不適。內(nèi)鏡檢查所用的時(shí)間、內(nèi)鏡下黏膜的清晰度、細(xì)小病灶發(fā)現(xiàn)率，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡黏膜清晰度觀察:三組患者的胃鏡檢查之后的黏膜清晰評(píng)分統(tǒng)計(jì)，見表1。A組、B組、C組患者黏膜清晰度評(píng)分分別為:A組7.58±1.69;B組 5.87±1.27;C組5.82±1.01;三組患者中，二甲硅油、西甲硅油兩個(gè)研究組明顯優(yōu)于利多卡因膠漿參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。西甲硅油在這三組最清晰，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 胃鏡的檢查時(shí)間:A組患者進(jìn)行胃鏡檢查所需的時(shí)間平均約(7.05±5.34)分，B組患者進(jìn)行胃鏡檢查所需的時(shí)間平均約(6.28±3.1 1)分，C組患者進(jìn)行胃鏡檢查所需的時(shí)間平均約(5.77±2.36)分，三組進(jìn)行對(duì)照，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 微小病灶檢出:三組患者胃鏡的微小病灶檢出，見表2。但本次研究結(jié)果顯示:對(duì)于凹陷的病灶及平坦的病灶且直徑＜5 mm的病灶三組之間的對(duì)照，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。凸出的病灶且直徑＜5 mm的病灶，三組之間的比較χ2=6.922，P=0.031。C組、B組的內(nèi)鏡下凸出的病灶高于 A組，且C組(30%)的患者的內(nèi)鏡下凸出的病灶明顯多于A組(10%)，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.250，P=0.012)。

表1 三組患者胃鏡下黏膜清晰度的比較()

表1 三組患者胃鏡下黏膜清晰度的比較()

注:ABC表示:A、B、C三組之間的差異的P值;BC表示B組與C組之間的差異的P值;AC表示A組、C組之間的差異的P值;BA表示B組、A組之間的差異的P值

項(xiàng)目 內(nèi)鏡下黏膜的清晰度的評(píng)分A組 B組 C組P值A(chǔ)BC BC AC BA食管 1.31±0.49 1.19±0.42 1.09±0.32 0.000 0.758 0.000 0.003胃底 2.15±0.80 1.31±0.56 1.30±0.50 0.000 1.000 0.000 0.000胃體 1.89±0.80 1.22±0.47 1.28±0.50 0.000 1.000 0.000 0.000胃竇 1.08±0.31 1.10±0.40 1.07±0.41 0.925 1.000 1.000 1.000十二指腸 1.12±0.40 1.07±0.28 1.09±0.28 0.502 1.000 1.000 0.814 TMVS 7.58±1.69 5.87±1.27 5.82±1.01 0.000 1.000 0.000 0.000

表2 三組患者的胃鏡下微小病灶的比較［例(%)］

2.4 患者的不良反應(yīng):A組有3例患者出現(xiàn)惡心不適，B組中有1例患者出現(xiàn)惡心不適，其他患者均未出現(xiàn)任何不適。

3 討論

利多卡因膠漿是一種消泡藥物，含麻醉藥成分。西甲硅油乳劑:可以使患者胃腸道中解體食糜產(chǎn)生氣泡的表層張力改變，將其瓦解。并釋放出氣體可以被腸壁吸收或者可以經(jīng)腸蠕動(dòng)排出［1］。二甲硅油乳劑通過(guò)使黏膜表層泡沫的張力變化，導(dǎo)致泡沫解體，解體產(chǎn)生的氣體被胃腸道黏膜排出或者接收。

在進(jìn)行胃鏡檢查之前，由于吞咽氣體和唾液導(dǎo)致在患者胃腔內(nèi)形成大量泡沫，氣泡常位于胃體、胃底、食管。氣泡如果體積大，那么它表面的張力就高，這樣就很穩(wěn)定。胃腔內(nèi)氣泡易破裂，是由于胃腔內(nèi)消化液含大量的高分子糖蛋白，導(dǎo)致氣泡不穩(wěn)定。當(dāng)有炎性反應(yīng)發(fā)生情況下泡沫會(huì)更多，穩(wěn)定性強(qiáng)，常態(tài)下不易破裂［2］。為檢出病變，尤為檢出微小的病變，需要有一個(gè)清晰的視野，所以在進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)應(yīng)用祛泡藥物是有必要的。但是鹽酸利多卡因膠漿在臨床上應(yīng)用，祛泡效果欠佳。二甲硅油、西甲硅油是相對(duì)安全的祛泡劑，基本上未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。此次主要研究利多卡因、二甲硅油、西甲硅油在胃鏡檢查效果的比較，包括內(nèi)鏡的檢查所需時(shí)間、細(xì)小病變的發(fā)現(xiàn)率、內(nèi)鏡下黏膜的清晰度。利多卡因、二甲硅油、西甲硅油三種祛泡劑均可消除胃內(nèi)、食管的氣泡，以致在內(nèi)鏡下獲得較清晰的視野，提高內(nèi)鏡下視野清晰度。研究證示:西甲硅油有較強(qiáng)的消泡作用，在提高胃鏡下視野清晰度，明顯優(yōu)于利多卡因、二甲硅油。因?yàn)槲傅着菽?，所以西甲硅油祛泡效果在胃底顯著表現(xiàn)出。但在十二指腸、胃竇，比較三組患者內(nèi)鏡下黏膜清晰度，三組無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析主要原因是:這兩個(gè)部位存在的泡沫較少，故評(píng)分低，只有極少量會(huì)有中量或大量氣泡，需反復(fù)沖洗才能看清視野。需要加大研究對(duì)象的數(shù)量，才能進(jìn)一步比較上述部位的黏膜清晰度。其次，胃、十二指腸存在排空的延遲性，只有藥物中混入大量的水，才能使藥物快速達(dá)到十二指腸。綜上，西甲硅油在祛泡方面明顯優(yōu)于利多卡因、二甲硅油，在提高內(nèi)鏡下黏膜清晰度明顯優(yōu)于利多卡因、二甲硅油。

對(duì)照三組患者檢出微小病灶情況，總體上凹陷的病變、凸出的病變、平坦的病變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但是就隆起性的病灶檢出率而言，C組患者中有30%的病例在胃鏡下發(fā)現(xiàn)隆起性病灶，且＜5 mm，與B組發(fā)現(xiàn)28%的病例，A組發(fā)現(xiàn)10%的病例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.922，P=0.031)。所以在隆起微小病灶檢出方面，西甲硅油比二甲硅油、利多卡因更有優(yōu)勢(shì)。但是微小病灶總體研究量少，所以未得到明確的總結(jié)，需要加大研究量才能進(jìn)一步研究該問(wèn)題。

目前國(guó)內(nèi)外的研究指出，進(jìn)行胃鏡檢查前應(yīng)用西甲硅油聯(lián)合糜蛋白酶，能明顯減少單獨(dú)應(yīng)用西甲硅油行胃鏡檢查所用的時(shí)間［3－4］，但是 Keeratichananonts等的研究表明，進(jìn)行胃鏡檢查之前應(yīng)用西甲硅油，并未減少胃鏡的檢查時(shí)間［5］，本研究西甲硅油、二甲硅油、利多卡因進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)行胃鏡檢查所需的時(shí)間不存在明顯的差異，結(jié)果同于后者。臨床發(fā)現(xiàn)西甲硅油在胃鏡檢查前應(yīng)用，可以減少對(duì)胃腔黏膜的沖洗次數(shù)，這樣可以大大提高胃鏡醫(yī)師的操作滿意度［6］。

利多卡因有暫時(shí)麻醉效果，能祛除胃腔內(nèi)的泡沫。但也會(huì)引起患者惡心、不適，還有少數(shù)會(huì)引起患者過(guò)敏。在此次研究中，有3例患者發(fā)生惡心、不適。二甲硅油、西甲硅油在臨床上使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)較利多卡因明顯少。在此次研究中，50例患者僅有1例患者口服二甲硅油后發(fā)生惡心不適。目前未發(fā)現(xiàn)使用西甲硅油后引起的不適及不良反應(yīng)。在此研究50例患者應(yīng)用西甲硅油后，無(wú)患者發(fā)生不適或消泡劑導(dǎo)致的不良事件。

綜上所述，應(yīng)用二甲硅油、西甲硅油、利多卡因膠漿進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，均有很好的祛泡作用，明顯提高內(nèi)鏡下視野清晰度。藥物的不良反應(yīng)少，能明顯縮短胃鏡檢查的時(shí)間，明顯減少患者痛苦，安全可行，在臨床應(yīng)用價(jià)值高。而利多卡因膠漿價(jià)格更低，性價(jià)比高，已被普遍使用。但是西甲硅油祛泡效果最好，對(duì)于提高內(nèi)鏡下黏膜清晰度明顯優(yōu)于二甲硅油與利多卡因。對(duì)發(fā)現(xiàn)微小病變有一定的幫助，但并不能減少胃鏡檢查時(shí)間。